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INTRODUÇÃO
O tratamento da isquemia dos membros
inferiores representa uma área em crescimento na prática
médica atu al. A arteriosclerose, a causa mais importante
da doença oclusiva das artérias periféricas,
é predominantemente observada nas pessoas de mais idade,
e os idosos representam o segmento que mais rápido
cresce na nossa sociedade. O percentual de indivíduos
com mais de 65 anos crescerá cerca de 35%, e o daqueles
com mais de 85 crescerá 60% nas próximas três
décadas. Próximo ao ano 2030 calcula-se que
aproximadamente 7% da população dos EUA estará
com mais de 85 anos. Numa época de pressão crescente
na contenção dos custos da saúde bem
como da expansão do número de opções
terapêuticas disponíveis no tratamento das doenças
vasculares, será exigido do médico que atende
um paciente com isquemia dos membros inferiores um julgamento
mais criterioso na seleção dos pacientes com
indicação cirúrgica.
INDICAÇÕES PARA CIRURGIA
A seleção da terapia apropriada
para o paciente com isquemia das extremidades inferiores requer
a determinação criteriosa de três pontos
fundamentais. Primeiro, devemos definir o estado clínico
do paciente cuidadosamente; isto é, a severidade da
isquemia, o local anatómico e a extensão do
processo oclusivo e a história natural da doença
sem cirurgia. Em segundo lugar, devemos considerar a morbidade
aguda da revascularização cirúrgica.
Finalmente, devemos estabelecer de modo antecipado a durabilidade
a longo prazo do procedimento cirúrgico necessário
para tratar a evolução da doença do paciente.
A morbidade e a durabilidade a longo
prazo da reconstrução cirúrgica deveriam
ser determinadas no contexto de um arsenal amplo de opções
endovasculares menos invasivas. |
A severidade
da insuficiência arterial é definida como isquemia
não ameaçadora do membro ou como isquemia ameaçadora
do membro. A maioria dos pacientes com isquemia dos membros
inferiores sintomática apresenta inicialmente o tipo
não ameaçador, que se manifesta pela claudicação
intermitente. Não deve ser demasiadamente enfatizado
o fato que em muitos pacientes a claudicação
intermitente é um sintoma relativamente benigno com
um prognóstico a longo prazo favorável que se
caracteriza por estabilização dos sintomas ou
melhora sob medidas conservati-vas. Além disso, o risco
de amputação do membro nesta população
de pacientes é excessivamente baixo. Entretanto, a
decisão de indicar um procedimento cirúrgico
de reconstrução arterial para claudicação
intermitente deve ser baseada no grau em que os sintomas da
claudicação interfiram adversamente no estilo
de vida do paciente. A conduta conservativa está indicada
para aqueles pacientes cujos sintomas não limitem de
modo severo as atividades normais, nos pacientes cujos sintomas
são de início recente, nos que apresentaram
melhora sintomática sob tratamento conser-vativo e
naqueles cuja comorbidade médica representa um risco
inaceitável para a terapêutica cirúrgica.
De modo contrário, a isquemia ameaçadora dos
membros que se manifesta com dor de repouso, úlceras
que não cicatrizam, ou gangrena franca, impõe
uma conduta terapêutica agressiva a fim de se preservar
a viabilidade do membro na quase totalidade dos casos. A maioria
dos pacientes que apresentam isquemia ameaçadora dos
membros sofre de doença oclusiva nas diversas áreas
da árvore arterial incluindo quase que universalmente
o território fêmoro-poplíteo-tibial.
Na prática contemporânea,
mais de 80%, e em alguns relatos mais de 90%, dos pacientes
que apresentam isquemia ameaçadora dos membros irão
submeter-se à cirurgia de salvamento como tentativa
agressiva de revascularização. De modo crescente,
a abordagem terapêutica multidisciplinar incluindo simultaneamente
cirurgia de bypass e cirurgia endovascular vem sendo realizada
para conseguir revascularizações bem sucedidas
nos diversos territórios arteriais. |
