Resumo

A isquémia da mão associada às fístulas e enxertos para hemodiálise no membro superior constitui uma complicação relativamente pouco frequente, mas potencialmente grave, podendo mesmo levar à perda do membro.

No presente trabalho pretendemos efectuar uma revisão dos aspectos relacionados com a fisiopatologia, o diagnóstico e a prevenção desta situação.

São discutidas ainda as diferentes alternativas terapêuticas, dando particular realce à problemática da decisão terapêutica, sobretudo no que diz respeito às indicações para a correcção cirúrgica, assim como para cada uma das técnicas descritas.

INTRODUÇÃO

A isquémia da mão e do antebraço associada aos acessos vasculares para hemodiálise ocorre de forma relativamente pouco frequente, mas constitui uma complicação potencialmente grave, podendo mesmo levar à perda do membro.

A primeira descrição do quadro clínico de insuficiência arterial do membro superior em doentes com fístulas artério-venosas para hemodiálise foi publicada por Storey e colaboradores, em 1969. No entanto, a sua prevalência real tem sido difícil de estabelecer. Em 1975, Haimov referiu uma incidência de isquémia distal em 1.6% das fístulas distais, sendo 33.3% para as de localização proximal e 14% dos enxertos.

Em 1980, Kinnaert verificou que 42% dos doentes com fístulas latero-laterais e 16% dos doentes com fístulas termino-laterais apresentavam queixas de claudicação intermitente da mão, relacionada com o exercício.

Em 1997, De Caprio publicou uma revisão de 1020 enxertos artério- venosos do antebraço, efectuados entre 1993 e 1996, tendo verificado que 18 doentes apresentavam síndrome de roubo, num período de seguimento de 7 meses.

Mais recentemente, em 1998, Morsy efectuou uma revisão de 352 doentes que efectuaram 309 acessos artério-ve-nosos a nível dos membros superiores nos últimos 5 anos e diagnosticou síndrome de roubo em 13 dos 299 doentes com enxertos protésicos (4.3%) e em 2 dos 110 com fístulas do antebraço (1.8%).

Outros autores publicaram casos e séries de síndrome de roubo, ocorridos em diferentes períodos de tempo, mas não se referem à população em risco.

O estudo de populações com vários tipos de acessos e a utilização de diferentes critérios para a isquémia podem explicar a discrepância verificada em relação à incidência desta situação. De qualquer modo, todos os autores concordam que os casos de isquémia da mão são pouco comuns nos doentes com fístulas distais na ausência de patologia predisponente como a diabetes Mellitus, aterosclerose e as vasculites. A prevalência desta situação aumenta nos casos de acessos proximais (fístulas umeral-cefálicas ou enxertos artério-venosos) e nos casos de doentes com as situações patológicas mencionadas anteriormente.

FISIOPATOLOGIA

A construção de um acesso vascular para hemodiálise pode condicionar isquémia da mão devido a insuficiência arterial, hipertensão venosa ou à combinação de ambas as situações.

A insuficiência arterial resulta do desvio do fluxo sanguíneo preferencialmente pela fístula, de menor resistência, em detrimento do leito arterial distal, provocando subsequente hipoperfusão e potencial isquémia.

1. Assistente Hospitalar de Cirurgia Vascular do Hospital Garcia de Orta.
2. Assistente Hospitalar de Nefrologia do Hospital de Santa Maria.
3. Assistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Vascular do Hospital de Santa Maria.