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INDICAÇÕES PARA CIRURGIA
O primeiro passo para o sucesso cirúrgico
da reconstrução da doença oclusiva do
ramo do arco aórtico é uma meticulosa seleção
do paciente para a cirurgia. Os pacientes com doença
oclusiva das artérias subclávia, vertebral e/ou
inominada, muitas vezes se apresentam com insuficiência
vértebro-basilar (IVB) (Tabela l) e, mais raramente,
com sintomas isquêmicos no braço, tais como claudicação
ou embolização periférica ou a combinação
de sintomas do membro superior e cerebral. Contudo, a reconstrução
para a doença oclusiva do arco aórtico representa
uma pequena fração da prática cirúrgica
dos mais atarefados cirurgiões vasculares, por diversas
razões.
Em primeiro lugar, o envolvimento por aterosclerose
da artéria inominada e da subclávia ocorre com menos frequência.
No Estudo Combinado da Doença Arterial Oclusiva Extracraniana,
incluindo 6.534 pacientes, somente em 17% foi encontrada uma estenose
de 30% ou mais de um destes vasos.
Em segundo lugar, mesmo na presença de lesões
significantes destes vasos, a maioria dos pacientes é assintomática
na ausência de doença coexistente da carótida interna.
No estudo tardio, por exemplo, somente 24% dos pacientes preenchiam os
critérios clínicos e angiográficos do roubo da subclávia.
Em um outro estudo envolvendo mais de trezentos pacientes com fluxo reverso,
documentado, em uma ou ambas as artérias vertebrais, 64% eram assintomáticos.
Em terceiro lugar, o processo da doença aterosclerótica
nas artérias inominada e subclávia não parece ser
de progressão tão rápida quanto em outros vasos.
Finalmente, a história natural da doença
oclusiva dos ramos do arco aórtico parece ser na maioria dos casos
benigna.
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Em um estudo de 32 pacientes
com roubo da subclávia assintomáticos, acompanhados por
dois anos, nenhum se tornou sintomático. Em uma outra série
de 55 pacientes com roubo da subclávia assintomático, somente
quatro pacientes desenvolveram sintomas de IVB e nenhum sofreu um infarto
da circulação posteriormente em uma catamnésia (follow-up)
de mais de quatro anos.
Entretanto, de modo diferente ao da doença
da carótida, há pouca evidência para fundamentar a
revascularização profilática dos pacientes assintomáticos
com doença oclusiva dos ramos do arco aórtico. Por outro
lado, os sintomas da IVB podem ser extremamente incapacitantes para o
paciente que a possui ou até debilitá-lo por isquemia da
extremidade superior, quando então a revascularização
está claramente indicada. Além disso, tendo em vista o uso
crescente da artéria mamaria interna na revascularização
coronariana, um número cada vez maior de pacientes tem sido observado
com angina em decorrência do desenvolvimento significativo da doença
oclusiva da artéria subclávia proximal, a assim chamada
síndrome do roubo da coronária, onde a revascularização
da subclávia pode proporcionar alívio completo dos sintomas.
REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA
Embora as indicações para
revascularização tenham se tornado bem estabelecidas,
não há um consenso com respeito a qual seria
o melhor método da reconstrução vascular,
i.e., transtorácico direto contra extratorácico,
com reparo extra - anatômico. O procedimento escolhido
irá depender da distribuição do processo
da doença oclusiva, do(s) vaso(s) envolvido(s) e da
condição clínica geral do paciente.
REPARO DIRETO
O mais antigo método para a revascularização
dos ramos do arco aórtico foi o anatômico, denominado
ponte (bypass) via transtorácica ou endarterectomia.
* Cirurgião Vascular
do Johns Hopkins Hospital - Baltimore (USA).
Tradução: Dr.
Guilherme Abrahão
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