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A evolução tecnológica
dos equipamentos de ultra-sonografia associada com o aperfeiçoamento
das técnicas de power Doppler e de imagem tridimensional
permitem imagens ainda mais nítidas. A correlação
da avaliação da imagem da estenose pelo ultra-som
e pela angiografia já é uma realidade e deve
prosperar.39 A análise
da ecomorfologia das placas de ateroma também é
área promissora na determinação do potencial
embolígeno de uma lesão.40,41
Uma estenose de 60% no NASCET corresponde
a 80% no ECST. Esta conversão é essencial para
a comparação dos resultados destes estudos.
ANGIOPLASTIA E STENT
uso da angioplastia com balão,
desenvolvida por Gruntzing no início dos anos 70, no
tratamento das estenoses ateroscleróticas, mostrou
ser efetiva. Entretanto, a despeito de vários estudos,
permanece o debate sobre a eficácia relativa e a aplicabilidade
da angioplastia trans-luminal percutânea (ATP) comparada
com a cirurgia pela limitação imposta pela reestenose.
Os stents ganharam popularidade nos
últimos anos. Há diferentes tipos com diferentes
características. Os estudos comparando ATP com ou sem
stent mostram melhores resultados com o uso destes, embora
se aguarde comparação entre o uso primário
de stents e a cirurgia.42
Nos últimos anos tem havido um
grande interesse em tratar as estenoses de carótida
com angioplastia e stent, e relatos têm sido publicados
ou apresentados em congressos.43,44
O emprego de uma técnica potencialmente mais simples
e barata, embora não comprovada, tem sido alardeada
como justificativa para seu uso. Antes que seu uso clínico
se dissemine, alguns aspectos devem ser lembrados conforme
as observações do comité de cirurgia
cardiotorácica e vascular da American Heart Association.
Primeiro, os benefícios da endarterectomia
de carótida estão bem demonstrados por estudos
prospectivos multicêntricos. Segundo, há o risco
intrínseco da angiografia e da manipulação
do cateter. Portanto, a morbi-mortalidade com a ATP deve ser
estabelecida bem como os critérios de treinamento,
antes do seu emprego disseminado. Terceiro, ao contrário
da angioplastia de coronária e ilíaca, a oclusão
aguda da carótida pode não ser factível
de correção cirúrgica de emergência
e nem apresenta bons resultados. Quarto, a endarterectomia
de carótida é relativamente segura e os índices
de sucesso, de complicações e de permanência
hospitalar são favoráveis quando realizada por
cirurgiões experientes, mesmo para pacientes considerados
de risco para outros procedimentos.
No debate sobre quem deve realizar a
ATP com ou sem stent de carótida, uma resposta
emerge. No momento, ela deve ser realizada como parte de um
estudo prospectivo controlado com auditoria independente.42
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As
técnicas da angioplastia com stent para a carótida
estão disponíveis, há uma experiência
limitada e um grande interesse. Entretanto, a existência
da técnica não justifica o seu uso antes de
estudos mais adequados de "longo prazo".
CONCLUSÕES
Com os recursos diagnósticos atuais, a avaliação
obje-tiva da doença da bifurcação carotídea
deve levar em consideração o grau de estenose
mas não as características da placa (p.ex.,
presença de úlcera ou hemorragia intraplaca).
Portanto, a indicação cirúrgica é
baseada no grau de estenose; a indicação baseada
nas características da placa da carótida aguarda
novos estudos. A presença de trombo aderido à
parede do vaso, no entanto, sugere uma evolução
desfavorável com maior risco de AVC isquêmico.
A endarterectomia de carótida apresenta um risco
pequeno mas sério de AVC ou morte, mas o risco sem
a cirurgia é substancialmente maior. O risco de um
AVC ipsilateral é praticamente abolido pela cirurgia
com sucesso que se constitui no mais efetivo meio de prevenção
de AVCI nos pacientes com estenose severa da bifurcação
carotídea.
Na prática clínica, o risco cirúrgico
depende do tipo de paciente operado, da técnica empregada
e da experiência da equipe cirúrgica. Como os
ensaios clínicos referidos envolveram cirurgiões
selecionados com controle de qualidade dos seus resultados,
as conclusões relatadas devem ser aplicadas com reserva
na prática individual. Os benefícios da endarterectomia
de carótida diminuem com o aumento dos índices
peri-operatórios de AVCI incapacitante e fatal.
Hertzer et al45 relataram
os resultados imediatos de 2.228 endarterectomias de carótida
consecutivas. Salientam que é necessário manter
um protocolo e dados atualizados com o objetivo de confrontar
o •; resultados individuais e institucionals com as
recomendações internacionals. Num modelo de
análise estatística multivariada, observaram
que o sexo (feminino), a urgência da cirurgia e a reoperação
influenciaram negativamente os índices de morbi-mortalidade.
Observaram, ainda, que o índice de AVC pós-operatório
foi maior com o uso de remendo sintético e o fechamento
primário da arteriotomia comparados com o uso de remendo
com veia.
Os benefícios da endarterectomia de carótida
são proporcionals ao grau da estenose e ao número
de fatores de risco presentes, aos quais o paciente está
exposto sem a cirurgia. Os dados sugerem, ainda, que os homens
têm um benefício maior com a cirurgia que as
mulheres. Os benefícios relativos são maiores
com a cirurgia precoce (devemos lembrar que os estudos prospectivos
envolveram doentes com AVC recente), portanto, aguardar semanas
ou meses para operar pode não ser benéfico para
o doente.
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