| Nos
pacientes com estenose abaixo de 50% não houve significância
no índice de falência (AVCI ipsilateral) entre
o grupo cirúrgico (14,9%) e o grupo clínico
(18,7%, p=0,16). Portanto, pacientes com estenose menor que
50% não se beneficiam com a cirurgia.
Os pacientes arrolados pelo NASCET com
estenose maior que 70% tiveram uma redução relativa
do risco de eventos neurológicos de 65%.21 O índice
de ACVI incapacitante (ie., que persistiu por noventa dias
ou mais) ou de morte foi de 2,1%, em trinta dias. Este índice
aumentou somente para 6,7% em oito anos. O benefício
foi maior em homens, com AVC recente e em pacientes com sintomas
hemisféricos. Os organizadores concluíram que
a endarterectomia de carótida é altamente benéfica
e durável para estes doentes (oito anos de seguimento).
O NASCET demonstrou um aumento dos benefícios
com o aumento do grau de estenose (para estenoses de 70%-79%,
80%-89%, 90%-99%). Outros dados são sugeridos pelo
estudo para grupos com estenose severa, como o prognóstico
mais favorável da amaurose fugaz (AIT retiniano) em
relação ao AIT hemisférico. Não
há uma boa correlação entre o diagnóstico
de ulceração da placa no pré-operatório
e a observação cirúrgica.25 Não
obstante, haveria uma evolução clínica
desfavorável na presença de placa ulcerada,
com prognóstico pior para os pacientes em tratamento
clínico, mas não para os cirúrgicos,
que teriam o ateroma ressecado. A presença de trombo
mural estava associada com um risco de cerca de 25% de AVC
tanto no grupo médico como no cirúrgico.
Outro dado importante observado na análise dos subgrupos
do NASCET foi a identificação de doentes com
estenose ipsilateral entre 70% e 99% e oclusão da carótida
interna contralateral. Este subgrupo apresentou um risco deAVC
de 69% em dois anos se tratados sem cirurgia.21
Os pacientes submetidos a cirurgia precocemente,
após um AVC não incapacitante ipsilateral, tiveram
índices de complicações comparáveis
aos operados mais tardiamente. Portanto, postergar a cirurgia
da carótida por trinta ou mais dias expõe estes
pacientes ao risco desnecesssário de um AVC recorrente.24
Esta é uma informação muito importante,
que modifica conceitos empíricos de conduta.
ECO-DOPPLER
O ecocolor-Doppler tem sido empregado
em um número crescente de centros de referência
internacionals como exame de imagem isolado pré-endarterectomia
de carótida, especialmente nos pacientes sintomáticos.
Relatos recentes sugerem que 80% a 90% dos pacientes poderiam
ser submetidos a cirurgia sem angiografia,26,
27, 28 embora outros investigadores ainda recomendem
estudos de imagem complementares.29
|
Nos pacientes
com exames de ecoDoppler de boa qualidade, com doença
aterosclerótica focal da bifurcação e
apresentação clínica clara, a decisão
terapêutica pode ser tomada sem o emprego adicional
da arteriografia.30 Exames
de imagem complementares estariam indicados nas seguintes
situações: diagnóstico de oclusão
carotídea duvidoso, possibilidade de doença
não aterosclerótica, doença proximal
à bifurcação carotídea, exame
não-invasivo inconclusivo ou estenoses limítrofes
e sintomas imprecisos apesar de exame de eco-Doppler de boa
qualidade.
Na análise da morbi-mortalidade cirúrgica,
os investigadores do AÇAS relataram uma incidência
de 2,6% de complicações em 720 endarterectomias
de carótida e surpreendentes 1,2% de AIT ou AVC pós-arteriografia,
mostrando que, apesar de realizado em centros selecionados,
este exame não é isento de complicações
graves que poderão comprometer os resultados cirúrgicos.31
Os pacientes com incidência aumentada de estenose
de carótida poderiam se beneficiar de exames de eco-Doppler
de rotina. Alguns autores referem uma incidência de
aproximadamente 25% de estenose de carótida maior que
50% em pacientes com claudicação intermitente
e sem sintomas prévios de doença cerebrovascular.32
Estes autores referem que alguns subgrupos podem ter uma incidência
ainda maior (~ 45%): homens com mais de 65 anos, índice
pressórico tornozelo braço < 0,7 e sopro
de cervical.
Alguns fatores que podem alterar o padrão hemodinâmico
cérebro-vascular devem ser considerados na interpretação
dos resultados do eco-Doppler. Assim, estenoses severas da
artéria carótida interna (ACI) podem elevar
as velocidades do fluxo na ACI contralateral e na artéria
carótida externa homolateral, como consequência
do hiperfluxo colateral. Tomadas "ao pé da letra",
tais velocidades elevadas podem levar à hipervalorização
do grau de estenose nessas últimas artérias.
Em estudo recente, foi observado que até 1/5 dos pacientes
com estenose estimadas de 60% a 99% na ACI contralateral podem
ter estenoses menores do que 60%.33 Estes autores salientam
que o eco-Doppler, quando utilizado como método isolado,
deve ser repetido nos pacientes com estenose severa bilateral
antes da indicação de cirurgia na ACI contralateral.
Os critérios utilizados para determinar o grau de
uma estenose devem ser previamente validados para cada centro
diagnóstico. Picos de velocidade sistólica entre
130-150 e 250-325 cm/s (limites inferiores e superiores respectivamente)
e velocidades diastólicas finais < 100-110 cm/s
são compatíveis com estenoses de 50% a 69%.
Picos de velocidade sistólica >250-325 cm/s, velocidades
diastólicas finais > 100-110 cm/s e índices
entre as velocidades sistólicas na ACI e na artéria
carótida comum >4 são compatíveis
com estenoses de 70% a 99%.34-38 |
