| ESTENOSE
DA ARTÉRIA CARÓTIDA
A isquemia cerebral é responsável
por cerca de 80% dos casos de AVC, e a hemorragia, pêlos
20% restantes. A estenose da bifurcação da artéria
carótida ocorre em metade dos AVC isquêmicos
(AVCI),'4 e cerca de um terço (-10% do total) evolui
sem sintomas prévios como o AIT.15
O cirurgião vascular tem focalizado
sua atenção na doença ateromatosa da
bifurcação e no papel da endarterecto-mia carotídea,
um dos meios mais efetivos para prevenir o AVCI.16,17 Esta
técnica foi introduzida nos anos 50 e tornou-se a cirurgia
arterial mais comum nos Estados Unidos da América do
Norte. No Brasil, o tratamento cirúrgico tem sido menos
empregado.'" Este dado sugere que o acesso dos doentes
aos recursos médicos é tardio e/ou que estes
recursos estão direcionados aos pacientes em estágios
avançados, já que a incidência da doença
cerebrovascular no nosso meio é semelhante à
dos países desenvolvidos conforme as observações
do Ministério da Saúde. Infelizmente não
há um projeto governamental efetivo para a prevenção
da doença isquêmica cerebral.
A endarterectomia foi indicada inicialmente
para pacientes sintomáticos com base em dados sugestivos
mas não embasados em estudos prospectivos controlados.
Incontáveis publicações relataram séries
maiores ou menores de casos com bons a excelentes resultados
e com baixos índices de complicações
pós-operatórias. Entretanto, muitas eram confusas,
com terminologia inconsistente e classificação
não uniforme dos doentes. Em alguns relatos, os índices
de mor-bi-mortalidade estavam acima do desejável.17,19
Nos anos 70 ocorreu um grande interesse
pelas drogas antiagregantes plaquetárias no tratamento
dos ataques isquêmicos transitórios (AIT) e na
prevenção do AVCI, a ponto de muitos neurologistas
adotarem a aspirina e outros agentes como única terapêutica.2"
Na década de 80, seis estudos clínicos prospectivos
controlados (trials) foram iniciados na Europa e EUA, comparando
a endarterectomia de carótida com o tratamento clínico,
sendo três destes estudos em pacientes sintomáticos
e três em assintomáticos e, na década
atual, um estudo em assintomáticos. Foi a partir desses
ensaios clínicos multicêntricos que a endarterectomia
carotídea passou a ter indicações mais
precisas.17,19,21 Recentemente
foram publicadas as recomendações para a endarterectomia
de carótida pelo comité de isquemia cerebral
da American Heart Association (AHA).22,23
Indicações da Endarterectomia
(Com base nas recomendações da AHA).
Pacientes
com Estenose Assintomática
* Para pacientes com risco cirúrgico < 3% e
expectativa de vida maior que 5 anos:
|
- Indicação provada - endarterectomia ipsilateral
para estenose > 60%, com ou sem placa ulcerada, com ou
sem terapia antiplaquetária e independente do estado
da carótida contralateral, variando de ausência
de doença à oclusão.
- Indicação aceitável - endarterectomia
unilateral de carótida simultânea à
revascularização de miocárdio (para
estenose de carótida > 60%, com ou sem placa ulcerada,
com ou sem terapia antiplaquetária e independente
do estado da carótida contralateral).
- Indicação incerta - endarterectomia unilateral
de carótida para estenose > 50% , com úlcera
e independente do estado da carótida contralateral.
* Para pacientes com risco cirúrgico de 3% a 5%.
- Indicação provada - nenhuma.
* Para pacientes com risco cirúrgico de 5% a 10%:
- Indicação provada - nenhuma
- Indicação aceitável (mas não
provada) - nenhuma
Pacientes com Estenose Sintomática
* Parapacientes com eventos isquêmicos recentes
não incapacitantes:
- Indicação provada - estenose de 70% a 99%.
- Indicação incerta - estenose de 30% a 69%.
- Não é benéfica - estenose de 0%
a 29%.
Observações sobre os Ensaios
Clínicos Controlados
Alguns meses após a publicação das
recomendações da AHA acima citadas, foram relatados
os resultados finais do NASCET 24 para pacientes sintomáticos
e com estenose da carótida ipsilateral moderada - de
50% a 69% e < 50%. No grupo com estenose de 50% a 69%,
858 pacientes foram selecionados (430 para cirurgia e 428
para tratamento clínico). O índice de AVCI ipsilateral
(índice de falência) em cinco anos foi de 15,7%
nos pacientes cirúrgicos e de 22,2% nos pacientes clínicos
(p=0,045). Para prevenir um AVCI ipsilateral em cinco anos,
15 pacientes devem ser tratados com a endarterectomia da carótida.
Portanto, haveria uma moderada redução no
risco de AVCI com a endarterectomia de carótida nas
estenoses de 50% a 69%. A decisão de operar deve obrigatoriamente
levar em conta os fatores de risco associados com a evolução
da doença e o treinamento da equipe. As observações
sugerem que os benefícios a longo prazo da cirurgia
(nas estenoses de 50% a 69%) são maiores nos homens,
nos pacientes que tiveram AVC (em relação ao
AIT), e nos que tiveram sintomas hemisféricos (em relação
à isquemia retiniana). O risco peri-operatório
de AVC ou morte é aumentado nos pacientes com diabetes,
has, oclusão contralateral, doença no
lado esquerdo ou lesão evidente na tomografia computadorizada
ou ressonância magnética. |
