Deste modo, utilizo-o de rotina em pacientes portadores de obstrução total contralateral, o que é quase um consenso. No presente trabalho, 26 pacientes apresentavam obstrução total da carótida contralateral e apenas se utilizou shunt em cinco pacientes nos quais se desenvolveu isquemia cerebral. Sendo assim, gostaria de saber se os critérios de uso de shunt em pacientes com obstrução contralateral são os mesmos adotados aos pacientes sem oclusão completa e se esta conduta é tomada porque considera suficientemente seguro o método de avaliação empregado que, como foi exposto, só pode ser utilizado em pacientes sob anestesia regional.

Finalmente, uma última observação deve ser feita em relação ao controle da pressão arterial sistêmica durante o ato cirúrgico. Em cirurgias de carótida costumo empregar sistematicamente a anestesia geral e a infiltração anestésica do seio carotídeo. Raramente temos tido problemas de hipotensão arterial durante o procedimento. No presente trabalho, em 5/192 endarterectomias houve desenvolvimento de hipotensão arterial que determinou sintomas de isquemia cerebral. Na avaliação dos autores, qual seria a causa desta hipotensão: a falta de infiltração anestésica do seio carotídeo ou o uso de drogas sedativas necessárias ao controle de eventual agitação provocada pelo fato do paciente estar acordado?

Concluindo, gostaria de cumprimentar os autores do artigo e agradecer a oportunidade que me foi concedida de analisá-lo, em especial à Regional do Rio de Janeiro (RJ).

Dr. José Rogério Caetano
(Hospital Aliança - Salvador, BA)
Com relação ao uso do EEG para avaliação da perfusão cerebral durante EC, este método não tem sido utilizado na Universidade de Utah (Divisão de Cirurgia Vascular) por apresentar algumas desvantagens que consideramos relevantes, como a complexidade do método, a necessidade de um profissional com muita experiência acompanhando toda a sequência do procedimento cirúrgico e variações de interpretação de acordo com o tipo de anestésico utilizado.

Concordamos que a utilização sistemática, seletiva, ou a não utilização do shunt continua sendo um assunto muito controvertido, e nenhum trabalho até o momento mostrou que o uso sistemático do shunt resulte em menores índices de complicações quando comparados às outras alternativas. Respondendo ao seu segundo comentário, pacientes com oclusão ou estenose severa da carótida contralateral mostram-se mais propensos ao shunt do que pacientes com lesão unilateral. Nosso estudo evidenciou um dado que considero muito importante, ou seja, somente 19% dos pacientes com oclusão contralateral necessitaram a colocação do shunt, resultado semelhante ao apresentado por Hafner numa série de 1.200 EC (30%). Considerando que sob anestesia geral, em todos ou na grande maioria desses pacientes teria sido utilizado shunt, podemos concluir que, realizando EC com o paciente acordado, podemos reduzir o índice de complicações ocasionadas pela inserção do shunt,

principalmente o risco de embolização proximal durante a introdução do mesmo e o trauma ao endotélio na porção proximal da carótida interna. Completando minha resposta, os critérios de utilização do shunt em pacientes com oclusão da carótida contralateral ou estenose severa são os mesmos, com exceção dos pacientes nessa mesma situação e AVC prévio, quando utilizamos anestesia geral e shunt.

Finalizando as respostas aos excelentes comentários do Frankini, os mecanismos que levam os pacientes submetidos a EC a desenvolverem hipotensão ou hipertensão no per ou pós-operatório imediato são bastante complexos. Rotineiramente não infiltramos o seio carotídeo e somente o fazemos quando o paciente desenvolve bradicardia vasovagal. Nos cinco pacientes que desenvolveram hipotensão, não houve nível de bradicardia que nos levasse a concluir que a hipotensão fosse devida a não infiltração do seio carotídeo; um outro dado que gostaria de mencionar é o fato de em alguns pacientes com doença cardíaca prévia, o uso, às vezes necessário, de bloqueadores do cálcio, pode induzir hipotensão.

Conforme comentado anteriormente, algumas vezes observamos que, com o decorrer do procedimento cirúrgico, os anestesiologistas diminuem a intensidade da vigilância sobre os níveis pressóricos, nível de hidratação, etc., e acredito que este fato possa também contribuir para uma queda relativa da pressão arterial.

Normalmente efetuamos o mínimo possível de sedação para que possamos avaliar a qualquer momento a função neurológica do paciente.

Finalizando, para ressaltar como essa questão ainda não está bem definida, um trabalho realizado na Cleveland Clinic em 1997 concluiu que a infiltração do seio carotídeo pós EC não reduziu a incidência de hipotensão e aumentou a incidência de hipertensão no pós-operatório imediato.

Dr. Alberto C. Duque
(Clínica Sorocaba/Hospital 4° Centenário/lEDE - RJ)
Gostaríamos de registrar nossa satisfação em observar que, nos Estados Unidos, como aqui, existem grupos cirúrgicos que verificaram que a técnica anestésica loco-regio-nal é mais segura e permite ampliar as indicações desta cirurgia, com menos complicações, como ficou amplamente demonstrado neste trabalho. Usando esta mesma técnica temos tido bons resultados, apesar da gravidade da doença aterosclerótica destes pacientes.

Com relação ao procedimento anestésico, gostaríamos de saber se foram observadas complicações anestésicas antes da cirurgia, complicações estas que levassem à suspensão da cirurgia. Quais foram suas consequências?

A conversão para anestesia geral por agitação importante antes do clampeamento ou por decisão do paciente, preocupado com a técnica do bloqueio é rara e ocorreu em menos de 5% de nossos pacientes.