maneira muito segura de se identificarem os eventos neurológicos intra-operatórios, e de decidir pela utilização do shunt, observando objetivamente os efeitos sobre a função cerebral. Nós também a utilizamos em pouco mais de 50% de nossos pacientes, mas existem algumas contra-indicações que temos observado em nosso meio e gostaria de perguntar quais são as suas indicações para uma anestesia geral de saída, sem contar os casos de conversão por ansiedade ou outro problema qualquer.

Gostaria de tecer algumas considerações sobre um dado importante que anotei: "o tempo médio de clampeamento carotfdeo foi de 27 minutos". Isto, a meu ver, mostra que os autores devem realizar uma endarterectomia bem despreocupados com o tempo e sem correria, dando mais importância à qualidade da endarterectomia do que com a rapidez com que é realizada. Pergunto: houve ou há alguma preocupação desta ordem? Pois penso que somente com um bloqueio loco-regional e com as funções cerebrais sob controle é que o cirurgião pode realizar a EAC com tranquilidade. Nós achamos que uma EAC bem feita é melhor do que uma EAC rápida, e, evidentemente, gasta-se mais tempo com detalhes importantes, como o fim da placa, fixação ou não, patch ou não.

Por fim, uma curiosidade importante relatada pelo Dr. Lawrence nos comentários do artigo original no JVS, é que o "anestesiologista é extremamente cuidadoso com todos os aspectos do estado neurológico do paciente e a pressão sanguínea nos primeiros dez minutos da EAC. Nós o encorajamos a estar também vigilante no período mais tardio..." Embora esta não seja a regra, é claro, nós conseguimos um "tento" muito importante com os anestesiologistas, não só treinados na técnica da anestesia loco-regional, mas pensando com respeito sobre a importância e a sua responsabilidade na endarterectomia carotídea. Isto tem sido muito importante para os nossos resultados.

Este trabalho encerra uma importante análise de dados e traz uma grande contribuição para quem se esmera em fazer uma EC, com baixa morbidade, quer sob anestesia loco-regional ou geral.

Dr. José Rogério Caetano
(Hospital Aliança - Salvador, BA)
Respondendo ao Dr. Sandri, as indicações primárias de anestesia geral para EC na Divisão de Cirurgia Vascular da Universidade de Utah, USA são: pacientes pouco cooperativos, reoperação, bifurcação carotídea alta, possibilidade de cirurgia na carótida comum ou by-pass carotídeo-subclávia, oclusão contralateral e prévio AVC evidenciado por TC.

Com relação ao tempo de clampeamento da carótida, concordamos plenamente com a sua filosofia de realizar a EC com tranquilidade e dando ênfase a detalhes importantes como limite proximal da endarterectomia, fixação de placas, etc.

Outro fator que certamente contribuiu para o tempo médio de clampeamento da carótida ter sido de 27 minutos é que operamos com residentes e, com muita frequência, auxiliamos o residente chefe ou o fellow.

Finalmente, também ressalto a grande importância do anestesiologista que atua no caso em participar de maneira ativa e consciente no cuidado de pacientes submetidos a EC sob anestesia loco-regional.

Dr. Airton Delduque Frankini
(Porto Alegre - RS)
O objetivo do trabalho é avaliar a isquemia cerebral durante o ato cirúrgico de endarterectomia carotídea stan-dard sob anestesia regional. Para tanto, foram revisados os prontuários de 192 pacientes que atenderam às condições necessárias ao estudo em questão. Apesar de se tratar de um estudo retrospectivo, o correto preenchimento dos prontuários, especialmente dos relatórios cirúrgicos, demonstrou ter sido eficiente na pesquisa das informações necessárias. As indicações cirúrgicas respeitaram critérios propostos nos triais internacionals sobre o assunto e o estudo angiográfíco pré-operatório foi realizado em todos os casos. A técnica cirúrgica empregada seguiu rotina estabelecida na literatura, bem como a técnica do bloqueio anestésico. Os resultados avaliados em pacientes operados sob anestesia regional permitiram algumas observações. Conforme salientado pêlos próprios autores, existem várias causas para isquemia cerebral no intra-operatório, embora no presente estudo os nove casos tenham ocorrido devido à redução de fluxo: em quatro pacientes imediatamente após o pinçamento carotídeo, e em cinco pacientes entre vinte e trinta minutos após o início do procedimento, tendo se atribuído à hipotensão arterial sistêmica. Em todos estes pacientes, imediatamente se utilizou shunt e não houve sequela em nenhum dos casos. Além disso, em cinco destes nove pacientes havia obstrução total da artéria carótida contralateral. Em relação a estas observações gostaria de fazer algumas considerações e perguntas.

Os métodos de avaliação de isquemia cerebral basearam-se em manifestações clínicas e daí a importância de terem sido os pacientes submetidos ao procedimento sob anestesia regional. Contudo, gostaria de saber se em algum outro trabalho desenvolvido na instituição foi empregada a eletroencefalografia como método de avaliação de eventual isquemia cerebral intraoperatória e, em caso afirmativo, que resultados foram obtidos?

Uma das grandes discussões quando se fala sobre cirurgia de artéria carótida se refere ao emprego do shunt. Particularmente uso shunts em casos selecionados, como observei ser também a conduta da instituição onde o trabalho foi realizado. No entanto, tenho uma visão um pouco diferente daquela apresentada neste estudo. Penso que a utilização de um shunt de calibre adequado permite ao cirurgião realizar o procedimento com mais segurança e tranquilidade, com um risco mínimo.