Movia-nos o desejo de
documentar uma situação até hoje inédita,
qual seja, a publicação de artigo nesta revista por membro
de nossa regional, bem como permitir que o excelente trabalho fosse divulgado
em nosso idioma. A diretoria da SBACV/RJ agradece a todos que contribuíram
para esta iniciativa inédita e parabeniza o Dr. José Rogério
Caetano Alves por mais este pioneirismo.
DISCUSSÃO E COMENTÁRIOS
Prof. Carlos José de Brito
(Hospital da Lagoa - Rio de Janeiro)
Temos a mesma opinião dos autores com relação à
pressão retrógrada da carótida interna, que representa
um teste válido apenas para as condições do momento
em que as carótidas vão ser clampeadas, sendo inútil
para alertar sobre as alterações da circulação
cerebral que ocorrerem durante o clampeamento. O próprio clampeamento
de teste feito antes da interrupção do fluxo carotídeo
com o paciente acordado também só é válido
para as condições do momento, mas, nesse caso, como o paciente
está desperto, qualquer alteração no fluxo durante
o ato cirúrgico será detectado pelo aparecimento de sinais
e sintomas neurológicos. O teste inicial para o paciente acordado
serve apenas para a decisão de colocar o shunt de imediato, mas
de forma alguma garante que a sua colocação não se
imponha durante a cirurgia. Na própria experiência dos autores,
mais da metade dos problemas de fluxo ocorreu após vinte a trinta
minutos de clampeamento.
São duas as perguntas que gostaríamos de formular:
Em primeiro lugar, pudemos observar que em todos os pacientes que foram
convertidos para a anestesia geral, quer por problemas de fluxo ou não,
um shunt foi colocado. Devemos depreender que a orientação
dos autores é colocar o shunt de rotina quando o paciente é
operado sob anestesia geral?
Em segundo lugar, diante do fato de que a necessidade do shunt com o
paciente acordado pode ocorrer em qualquer momento do ato cirúrgico,
sendo na experiência dos autores, mais frequentes entre os vinte
a trinta minutos de clampeamento, e portanto já em fase adiantada
da cirurgia, gostaríamos de saber qual o procedimento a ser adotado,
quando a sutura, principalmente com uso de patch, já está
em fase de acabamento, ocasião em que a colocação
do shunt é bem mais difícil tecnicamente e, portanto, mais
arriscada, diante do aparecimento de problemas neurológicos? |
Dr. José
Rogério Caetano
(Hospital Aliança - Salvador, BA)
Com relação à pergunta inicial do Dr. Carlos José,
usamos de rotina o shunt em pacientes sob anestesia geral, ressaltando
que existe controvérsia na literatura quanto aos métodos
de avaliação da perfusão cerebral para uso seletivo
do shunt em pacientes sob anestesia geral; a medida da pressão
retrógrada da carótida interna é bastante utilizada
e o valor abaixo de 50mmHg é aceito pela maioria dos serviços
como indicação seletiva de shunt, apesar do grupo da UCLA
(Prof. Moore) ter estabelecido 25mmHg como nível crítico
mínimo para utilização do shunt. É importante
mencionar a experiência de Hafner, que mostrou na sua série
de l .200 pacientes submetidos a EC sob anestesia loco-regional, que,
em 125 pacientes com pressão retrógrada entre O e 25mmHg,
somente 45% requereram shunt. Da mesma forma, Baker demonstrou que cerca
de 7% de todos os seus pacientes submetidos a EC e 20% dos pacientes com
sintomas coexistentes de insuficiência vértebro-basilar ou
história prévia de AVC, ocorreram alterações
no EEG apesar de pressão retrógrada > 50 mmHg. Portanto,
entendemos que usando-se a medida da pressão retrógrada
da carótida interna ou avaliação pelo EEG sob anestesia
geral, o percentual de pacientes submetidos a colocação
de shunt será maior do que no grupo de pacientes submetidos a EC
sob anestesia loco-regional.
Respondendo à sua segunda pergunta, os cinco pacientes que apresentaram
tardiamente alterações da função neurológica
encontravam-se hipotensos (redução média de 35mmHg
da pressão sistólica), sendo que essas alterações
manifestaram-se de forma mais branda do que nos quatro pacientes que apresentaram
deterioração rápida da função neurológica
nos primeiros minutos pós-clampeamento da carótida. Paralelo
ao controle farmacológico imediato da hipotensão, procedemos
à colocação do shunt. Em nenhum desses cinco pacientes
houve colocação de patch, mas, considerando essa hipótese
e caso a sutura estivesse em fase final, procederíamos apenas com
a correção farmacológica da hipotensão. Recentemente,
uma publicação da Universidade de New York, USA, mostrou,
através da oximetria cerebral durante o clampeamento da carótida,
que a correção imediata da hipotensão é, na
maioria dos casos, suficiente para evitar alteração da função
neurológica.
Dr. João Luiz Sandri
(Vitória, ES)
O trabalho do Dr. Peter Lawrence e do Dr. José Rogério Caetano
Al vês analisa muito bem a incidência e o tempo de aparecimento
e as causas da isquemia cerebral na EAC sob anestesia loco-regional, técnica
que realmente permite a correia identificação destes eventos
no decorrer da cirurgia, por ser a meu ver, a única maneira segura
de se ter o controle eficaz das funções cerebrais. Esta,
realmente, é uma
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