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Tabela 3
Condição da artéria carótida contralateral
em pacientes com isquemia intra-operatória
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Total |
Isquemia |
% |
| Oclusão contralateral |
26 |
5 |
19,0 |
| Estenose contralateral > 50% |
46 |
2 |
4 ,3 |
| Estenose contralateral < 50% |
128 |
2 |
1 ,6 |
P < 0.01
Tabela 4
Indicações para anestesia e colocação de shunt
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# |
% |
| Bloqueio regional inicial |
200 |
100 |
| Regional; convertido para geral + shunt |
8 |
4 |
| Regional, sem shunt |
183 de 192 |
95,3 |
| Regional, isquemia, mudança para shunt |
9 |
4,7 |
Desde que os pacientes não
foram selecionados baseados na indicação clínica
ou anatomia, as conclusões deste estudo podem provavelmente ser
aplicadas a pacientes que se submetam a EC sob anestesia geral. A única
área em que nossos dados não deveriam ser generalizados
referem-se à colocação de shunt. Devido à
pequena proporção de nossos pacientes que requereram shunt,
complicações relacionadas à colocação
de shunt podem ter sido minimizadas. Cirurgiões que realizam EC
com o paciente sob anestesia geral e colocação rotineira
de shunt devem esperar ter mais complicações relacionadas
ao shunt. Além disso, técnicas que reduzem o metabolismo
cerebral, tais como anestesia geral com supressão eletroencefalográfica
podem também reduzir isquemia fluxo-relacionada.7
Dessa forma, esta técnica pode ser considerada em situações
nas quais o shunt não é viável, como numa artéria
carótida distal muito fina. Além dessas duas específicas
circunstâncias, nós acreditamos que estes pacientes são
representativos da população usual de pacientes que se submetem
a EC sob todos os tipos de anestesia. Fluxo reduzido correspondeu à
maioria dos incidentes de isquemia cerebral em nossos pacientes e tiveram
uma distribuição bimodal do momento. Em cerca de metade
dos pacientes, a isquemia desenvolveu imediatamente (até um minuto
após o clam-peamento da carótida); com frequência
foi severa e requereu correção imediata com desclampeamento
ou colocação de shunt. A isquemia pode manifestar-se de
diversas formas, incluindo agitação, confusão, diminuição
da força muscular na perna ou braço contralateral, ou alterações
da fala. Con-seqüentemente, todos esses parâmetros deveriam
ser monitorizados se a EC é realizada com o paciente sob anestesia
e acordado. O restabelecimento do fluxo carotídeo imediatamente
reverteu esse sintomas. Em nosso estudo, a ocorrência desses sintomas
não aumentou o risco de AVC peropera-tório. Vários
dos nossos pacientes foram convertidos para anestesia geral assim como
receberam colocação de shunt quando ocorreu isquemia relacionada
ao fluxo sanguíneo, apesar da colocação do shunt
ser uma manobra crítica.
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Nós convertemos
para anestesia geral quando tivemos preocupação sobre a
habilidade do paciente em permanecer imóvel durante a colocação
do shunt. Nós também acreditamos que o uso de anestesia
geral com thiopental pode promover melhor proteção cerebral
em alguns desses pacientes com isquemia importante.
O segundo pico de isquemia cerebral ocorreu vinte a trinta minutos após
clampeamento da carótida. Esta isquemia tardia foi causada provavelmente
por relativa hipotensão, que reduziu o fluxo sanguíneo colateral
através da carótida contralateral e das artérias
vertebrais. Apesar da importância da estabilidade da pressão
sanguínea ser um princípio geral com qualquer técnica
anestésica, a importância da manutenção da
pressão normal-aumentada durante EC foi discutida somente em poucos
estudos.8 Qualquer técnica de monitorização, usando-se
avaliação neurológica com o paciente acordado, eletroencefa-lografia,
ou pressões retrógradas precisam ser mantidas através
de toda a duração do clampeamento carotídeo. Sedação
pesada de um paciente acordado após um período inicial de
observação limita a detecção de isquemia cerebral
no estágio tardio da EC. Além disso, o uso de pressões
do coto distal, que comu-mente são obtidas somente no início
da cirurgia, deixa o paciente vulnerável durante o procedimento
à ocorrência tardia, não detectada, de hipotensão.
Vulnerabilidade tardia à isquemia durante o procedimento é
dependente da pressão sanguínea; conseqüentemente,
nós tentamos manter a pressão sanguínea sistólica
pelo menos 20 a 30 mmHg acima da pressão pré-operatória,
mesmo que seja necessário manipulação farmacológica.
Petrozza et al9 mostraram um percentual baixo de AVC com esquema similar.
Pacientes que desenvolvem isquemia cerebral tardia irão frequentemente
resolver seus sintomas com elevação farmacológica
da pressão sanguínea. Se os sintomas não forem totalmente
resolvidos, então o shunt deve ser colocado. O paciente não
deve ser deixado com qualquer sequela residual, mesmo que seja pequena.
Um grupo de pacientes é particularmente vulnerável à
isquemia fluxo-relacionada - aqueles com oclusão ou es-tenose da
carótida contralateral. Apesar de 80% dos pacientes que têm
oclusão da carótida contralateral suportarem o clampeamento
da carótida, 20% não o conseguem. Conseqüentemente,
o cirurgião deveria rotineiramente colocar shunt nesses pacientes
ou estar preparado para colocar o shunt em um de cada cinco que desenvolva
isquemia. Nossa estratégia tem sido realizar EC nesses pacientes
sob anestesia regional se antes da operação eles estão
calmos, têm a bifurcação carotídea baixa, e
não tiveram um AVC recente. Nós clampeamos a artéria
carótida por dois a três minutos sob atenta observação.
Se o paciente permanece intacto neuro-logicamente, prosseguimos com o
procedimento, mantendo a pressão sanguínea numa faixa normal-aumentada.
Se eliminamos a isquemia cerebral por causas relacionadas ao fluxo, então
outras causas de isquemia cerebral são incomuns.
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