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Houve uma distribuição
bimodal no momento do aparecimento da isquemia; ocorreu muito cedo ou
muito tarde durante o clampeamento da carótida. O tempo médio
de clampeamento da carótida foi de 27 minutos. A isquemia cerebral
desenvolveu em quatro dos nove pacientes no primeiro minuto de clampeamento,
enquanto desenvolveu em cinco pacientes vinte a trinta minutos após
clampeamento da carótida e antes do desclampeamento. Nesses cinco
pacientes, a isquemia cerebral estava relacionada à hipotensão
sistêmica, com uma redução média da pressão
sistólica de 35 mmHg. Todos os pacientes acordados que desenvolveram
isquemia cerebral tiveram resolução completa dos sintomas
com a colocação do shunt; todos os pacientes que foram convertidos
para anestesia geral acordaram sem sequela neurológica. O momento
do aparecimento da isquemia cerebral, independente da origem, é
mostrado na figura l.
Isquemia pós-operatória
Complicações pós-operatórias incluíram
um AVC discreto (0,5%) no hemisfério homolateral cinco dias após
a cirurgia, um AIT (0,5%) no período pós-operatório
imediato no hemisfério homolateral, e piora em um prévio
AVC estável (0,5%). Severa cefaléia pós-operatória
desenvolveu em um paciente (0,5%). Houve um infarto do miocárdio
documentado e nenhum óbito. Todas as quatro complicações
ocorreram em pacientes que não apresentaram evidências de
isquemia intra-operatória ou uso de shunt. Nenhum dos nove pacientes
que tiveram isquemia intra-operatória apresentou sequela neurológica
no pós-operatório. |
A causa das alterações neurológicas
no período intra-operatório parece ser por redução
do fluxo sanguíneo colateral porque responderam à colocação
do shunt. Isquemia pós-operatória foi o resultado de êmbolo
em um paciente e trombose em outro e foi determinada por duplex scan e
tomografia computadorizada. O paciente com cefaléia pós-operatória
apresentou duplex scan e tomografia computadorizada com aparência
normal e, portanto, foi considerado ter hiperperfusão. Não
houve correlação entre estenose ou oclusão no lado
contralateral e ocorrência de AVC.
DISCUSSÃO
A incidência de AVC após EC tem sido
progressivamente reduzida num período de trinta anos pela melhor
sele-ção de pacientes, modificações e avanços
na técnica cirúrgica, melhora da anestesia, e melhor controle
pós-operatório.6 O benefício da EC para pacientes
assintomáticos e sintomáticos é dependente de um
baixo percentual perope-ratório de AVC;4 até maiores vantagens
com a cirurgia poderiam ser demonstradas se o percentual de AVC peroperatório
fosse menor. Uma maneira para reduzir o percentual de AVC durante a cirurgia
é observar um paciente acordado durante todo o período em
que a cirurgia é realizada, ao invés de termos o paciente
dormindo, anestesiado (anestesia geral) para determinar a causa precisa
e o momento do evento adverso que possa levar ou causar um AVC. Este estudo
é uma avaliação de uma série inteira de pacientes
que se submeteram a EC acordados e sob anestesia regional.
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