Shunt intraluminal foi colocado sempre que ocorreu deterioração neurológica. Sutura primária com polipropileno 6-0 foi usada na maioria dos pacientes; remendos com PTFE, Dacron, ou veia safena foram usados seletivamentes em mulheres e homens que tinham a carótida interna distal fina. Duplex scan intra-operatório e angiografia não foram rotineiramente realizados. O pós-operatório foi rotineiramente feito na unidade de cuidado cirúrgico intensivo por 18 horas. Após a cirurgia, a pressão sanguínea foi mantida 20 mmHg acima dos níveis básicos do pré-operatório por um mínimo de 18 horas, usando agentes farmacológicos se necessário. Isto era frequentemente seguido de alta hospitalar imediata em pacientes que estavam hemodinamicamente estáveis.

Tabela 1
Indicações de EC

" Pacientes tiveram estas indicações + uma das três primeiras indicações

Tabela 2
Condições da artéria carótida homolateral em pacientes com isquemia intraoperatória

Pacientes retornaram para exame pós-operatório com uma semana e um mês. Duplex scan foi realizado neste período.

Definição de resultados
A isquemia cerebral pode ocorrer na sala cirúrgica antes, durante, ou após EC ou no período pós-operatório, e pode ser transitória ou permanente. Ela pode ser causada por redução de fluxo, trombose, êmbolo, dissecção, ou hemorragia. Para determinar a origem da isquemia cerebral, a atividade específica que estava sendo realizada no momento em que os sintomas iniciais começaram foi considerada como sendo a causa. Se nenhuma nova atividade estava sendo realizada, outros fa-tores tais como hipertensão ou hipotensão, particularmente se resolvidas com tratamento, foram considerados como causa. Sequela neurológica significativa no pós-operatório foi avaliada com duplex scan das carótidas, nova angiografia, tomo-grafia cerebral computadorizada, ou uma combinação desses exames para ajudar a determinar o mecanismo eliológico e guiar terapia adicional.

RESULTADOS

Cento e noventa e duas consecutivas endartereclomias da carótida realizadas com o paciente sob anestesia regional foram analisadas. A idade média dos pacientes era de 66 anos; 78% eram homens e 22% mulheres. Palores de risco incluíram tabagismo em 47%, hipertensão em 58%, diabetes em 23%, hiperlipidemia ern 27%, e doença arterial coronariana em 37%. As indicações para EC são mostradas na tabela l. Noventa e cinco por cento dos pacientes submeteram-se a EC por estenose da carótida, AIT, ou AVC estável.

Angiogramas demonstraram estenose da carótida >50% em todos os pacientes que se submeteram a EC; 23% tinham estenose contralateral > 50%, e 13% tinham oclusão con-tralateral. Os pacientes que desenvolveram isquemia cerebral intra-operatória estão individualmente listados na tabela 2. O grau de estenose no lado homolateral não pôde determinar o momento do início da isquemia. Pacientes com estenose homolateral severa (> 90%) e estenose contralateral discreta tiveram isquemia imediata não esperada após clampeamento da carótida. Os dados foram também examinados para determinar a relação entre estenose contralateral e a necessidade de shunt. Houve uma diferença significativa entre aqueles pacientes com oclusão contralateral e desenvolvimento de sintomas de isquemia no clampeamento da carótida versus aqueles sem oclusão (Tabela 3); a isquemia cerebral desenvolveu em cinco dos 26 pacientes (19%) com oclusão contralateral, os quais requereram o uso do shunt, comparados com quatro de 174 pacientes (2%) sem oclusão contralateral nos quais a colocação de shunt foi necessária. Comparação estatística usando c2 demonstrou que esta diferença foi altamente significante (c2 = 15.08; p < 0.001).

Momento e incidência de isquemia cerebral
Dos duzentos procedimentos iniciais de EC, 91,5% foram realizados inteiramente com o paciente sob anestesia regional (Tabela 4). Problemas relacionados ao anestésico que não foram o resultado de isquemia cerebral ocorreram em oito pacientes antes do clampeamento, e não foram resultado de isquemia, mas do anestésico, e incluíram tosse paroxística em dois pacientes, ansiedade em dois, agitação em três, e bloqueio cervical alto em um, em um total de oito pacientes (4%) antes do clampeamento da carótida. Todos foram convertidos para anestesia geral e receberam colocação de shunf, e nenhum teve isquemia cerebral pós-operatória.

Nove dos restantes 192 pacientes (4,6%) requereram shunt por isquemia induzida pelo clampeamento. Quando clampeamento da carótida causou isquemia cerebral, as manifestações clínicas incluíram perda da consciência em quatro pacientes, confusão mental em dois, disartria e contusão em um, e redução motora contralateral em dois.