A monitorização deve ser mantida durante todo o clampeamento para identificar isquemia cerebral tardia. A isquemia cerebral pós-operatória não é associada com a isquemia intra-operatória, se for corrigida. (J Vasc. Surg 27: 329-37, 1988.)

Estudos recentes prospectivos e randomizados demonstraram que a EC está indicada em pacientes assintoináticos e sintomáticos com estenose severa da artéria carótida, mas o benefício deste procedimento é dependente de baixo percentual de AVC peroperatório.1-2 Redução do risco de AVC peroperatório é obtido pela seleção de ótimos candidatos cirúrgicos, realizando o procedimento com técnica precisa, e controlando os fatores de risco após a operação da melhor maneira. Investigadores que têm avaliado risco de AVC no período peroperatório concluíram que erros técnicos e fluxo sanguíneo cerebral reduzido durante o procedimento são com maior frequência responsáveis por isquemia cerebral e AVC peroperatório.3 Ainda existe controvérsia na literatura com relação ao mais apropriado tipo de anestesia para manter fluxo sanguíneo cerebral durante clampeamento da artéria carótida. A maioria dos trabalhos que reportam aspectos relacionados à isquemia cerebral têm pequeno número de pacientes4 ou combinam pacientes submetidos a EC sob anestesia geral e regional.''Isto faz o momento e o mecanismo etiológico da isquemia cerebral difíceis de determinar porque o início do evento neurológico somente pode ser avaliado no paciente acordado. Este trabalho pretende determinar a incidência, o momento e causas de isquemia cerebral no paciente acordado durante EC realizada com o paciente sob anestesia cervical regional.

MÉTODOS

Seleção dos pacientes
Este trabalho mostra dados de 192 pacientes que se submeteram a EC sob anestesia regional no período de 68 meses. O estudo incluiu (l) pacientes assintomáticos com > 60% de estenose carotídea; (2) pacientes sintomáticos com sintomas focais (ataque isquêmico transitório [AIT], amaurose fugaz) e estenose > 50%; (3) pacientes com alguma função neurológica residual após um AVC e com estenose > 50%; e (4) pacientes com sintomas não-lateralizantes (vér-tebro-basilar) e estenose > 50%. A oclusão contralateral influenciou a indicação cirúrgica em pacientes assintomáticos que se submeteram a EC com >50% ao invés de >60% de estenose carotídea. O acidente vascular cerebral em evolução nunca foi indicação para EC. A estenose carotídea recorrente pós-cirurgia, EC comum e EC combinada com roubo de subclávia foram excluídas de análise, e todas as EC realizadas desde a publicação dos estudos clínicos NASCET e AÇAS aderiram às respectivas recomendações, embora os pacientes submetidos à cirurgia antes dessas publicações preenchessem outros critérios.

Avaliação pré-operatória
Baseados nos critérios de seleção clínica apresentados acima, todos os pacientes foram submetidos a exame an-giográfico do arco e de quatro vasos cerebrais. A maioria dos pacientes também submeteu-se ao duplex scan das carótidas antes da angiografia; entretanto, o percentual de estenose neste estudo foi determinado exclusivamente pelo angiogra-ma. A avaliação cardíaca foi realizada a critério do cirurgião, baseado na avaliação clínica.

Escolha da anestesia
Pacientes capazes de se comunicarem e moverem qualquer membro contralateral tiveram anestesia regional recomendada para suas EC. Os pacientes que recusaram anestesia regional foram submetidos a EC sob anestesia geral e foram excluídos dessa análise. Pacientes nos quais desenvolveram-se ansiedade, dificuldade de respiração, ou agitação após realização do bloqueio anestético regional foram convertidos para anestesia geral. Nenhum desses pacientes teve um evento cérebro-vascular.

Técnica anestésica regional
Os pacientes foram submetidos a bloqueio do plexo cervical superficial e profundo usando-se bupivacaína, xilocaína, ou ambos. Para completo controle da dor, foi frequentemente necessário injetar 5a 10 ml de xilocaína a 1% na bainha carotídea. A injeção no bulbo carotídeo com xilocaína a l % foi realizada para bradicardia vasovagal. A sedação endovenosa foi usada para ansiedade. A pressão sanguínea foi mantida em 20 mmHg acima dos níveis pressóricos básicos do pré-operatório. O nitroprussiato de sódio foi usado para controle de hipertensão sistêmica, e dopamina, fenilefrina, ou ambas foram usadas para hipotensão.

Técnica cirúrgica
Após administração do bloqueio anestésico regional, a exposição das artérias carótidas foi realizada usando-se técnicas padronizadas. Todos os pacientes foram heparinizados com 5.000 a 7.500 unidades, e a heparina não era revertida a menos que excessivo sangramento não pudesse ser controlado. Sucinta avaliação neurológica foi realizada após clampeamento da artéria carótida. Os pacientes que desenvolveram deterioração neurológica, manifestada por agitação severa ou convulsão que pudesse dificultar a colocação segura do shunt, foram imediatamente convertidos para anestesia geral, colocação de shunt e realizada a EC. Pacientes que não desenvolveram sintomas neurológicos foram submetidos a EC de modo rotineiro sob anestesia regional com sedação mínima ou sem sedação para permitir avaliação neurológica repetidamente durante todo o procedimento.