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Nossa experiência com o uso de drogas fibrinolíticas
é, na verdade, pequena, porque o fibrinolítico que usamos
bastante na Escola Paulista é dirigido mais para doenças
arteriais. Ou seja, temos usado com muita frequência em artéria,
dez vezes mais do que em veia, fazendo trombólise local. A nossa
experiência maior é com os fibrinolíticos para uso
local.
Começamos a usar o fibrinolítico para
tratar a trombose venosa, e nossa ideia era tratar, .posteriormente, a
embolia pulmonar com drogas fibrinolíticas. A nossa experiência
maior, entretanto, ficou restrita mais à trombose venosa do que
à embolia pulmonar. Por um motivo relativamente simples: os casos
de tromboses venosas são vistos por nós na cirurgia vascular,
enquanto os doentes que chegam ao pronto-socorro ou ao hospital com embolia
pulmonar são tratados por um socorro de clínica médica
e internados nas enfermarias de pneumologia ou cardiologia. E nós
só somos chamados para ver esse tipo de paciente, ou para pesquisar
a fonte da embolia ou quando já estão muito bem, já
pertos da alta hospitalar, ou quando eles acham que têm uma indicação
de interrupção de veia cava, por exemplo. E esses casos
também não se prestariam a fazer a terapêutica trombolítica.
Os casos que nós pegamos, na verdade, são casos nossos,
internados com trombose venosa e que acabaram, durante a internação,
desenvolvendo um quadro de embolia pulmonar. Então, nossa experiência
em embolia pulmonar também não é muito extensa com
o uso dessas drogas.
As drogas atualmente mais utilizadas como drogas
fibrinolíticas são várias, sendo que essas três
seriam as mais clássicas - a estreptoquinase, a uroquinase e o
TPA. Exceto essas três, as demais não têm um uso clínico
ainda bem definido, que seria a "scuba" e outro tipo de droga,
derivadas, na verdade, da uroquinase e da estreptoquinase. Classicamente,
as drogas usadas em todo o mundo são essas três. Na verdade,
elas não são drogas fibrinolíticas, na verdadeira
acepção da palavra; elas são drogas ativadoras da
fibrinólise, e nenhuma delas lisa diretamente a fibrina nem dissolve
o trombo. Elas ativam, isto sim, o nosso sistema fibrinolítico.
A primeira droga a ser utilizada foi a estreptoquinase,
que é uma enzima derivada da cultura do estreptococo beta-hemolítíco.
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A estreptoquinase age de uma maneira diferente das
outras drogas. Ela se liga ao plasminogênio, formando um complexo
plasminogênio-estreptoquinase, e é esse complexo que ativa
o plasminogênio, produzindo a plasmina; e a plasmina vai lisar a
fibrina. A plasmina produzida também se combina com a estreptoquinase,
formando um complexo plasmina-estreptoquinase e também vai ativar
o plasminogênio. É uma reação em cadeia, mas
a estreptoquinase, isoladamente, não consegue ativar a fibrinólise,
ela tem que formar um complexo com o plasminogênio. É uma
droga que provoca algumas reações alérgicas. No início
tínhamos muitos problemas de reações alérgicas,
coisa que hoje é muito rara. É uma droga que a gente considera
de bom uso e é a que nós usamos atualmente.
A uroquinase foi retirada de urina humana, e tem
uma ação diferente da estreptoquinase. Ela ativa diretamente
a conversão do plasminogênio em plasmina; diferente, já
que não precisa formar aquele complexo que a estreptoquinase forma.
Atualmente ela é produzida a partir de células renais de
feto, o que fez cair bastante o seu custo, mas é extremamente cara
ainda, e eu considero inviável, para o Brasil, o uso da uroquinase.
A outra droga bastante usada é o TPA, que
foi extraída de cultura de células de melanoma. Inicialmente,
ela é feita através de DNA recombinante, por engenharia
genética, daí o rTPA, que é o recombinante, e que
fez cair bastante o seu preço; o seu custo inicial era bastante
elevado. Quando foi lançado, o TPA, teoricamente, era a droga ideal.
Enquanto a estreptoquinase e a uroquinase atingem todo o fibrinogênio
livre circulante, o TPA, segundo os pesquisadores teria uma afinidade
com o plasminogênio, estaria ligado à fibrina: ela iria aluar
somente e exclusivamente no trombo. Daria menos hemorragia e menos complicações.
Isso, teoricamente.
Na verdade, hoje se sabe, após vários
estudos, e não há nenhuma dúvida, que a melhor droga
é a uroquinase, porque dá menos complicações
secundárias, lisa muito bem o trombo, tem uma ação
superior à estreptoquinase e ao TPA.
Professor de Cirurgia Vascular da Escola Paulista de Medicina. |
