| Pelo
motivo anteriormente exposto, os pacientes submetidos a TIPS devem ser
avaliados trimestralmente durante o primeiro ano, com a finalidade de
detectarmos algum tipo de alteração hemodinâmica no
seu funcionamento. Esta avaliação consiste em um estudo
ecocolor-Doppler do sistema venoso portal, com medida do fluxo através
do TIPS. Fluxos superiores a 200cm/seg são indicativos de estenose,
estando então indicado um estudo portográfico, por cateterismo
venoso retrógrado, com medida das pressões portal e de cava
inferior. Nos pacientes acompanhados corretamente, verificamos uma taxa
de oclusão muito baixa, já que qualquer alteração
que ocorra no "shunt" poderá ser prontamente detectada,
sendo passível de um pronto tratamento, evitando com isto a oclusão
do TIPS.
COMPLICAÇÕES TÉCNICAS RELACIONADAS
COM O TIPS
A tentativa de canulização da veia
jugular interna pode associar-se a punção acidental das
várias estruturas da região cervical, como a artéria
carótida, o nervo laríngeo recorrente, a traquéia
e o ápice do tórax. As complicações relacionadas
com o local de punção como os hematomas locais e o pneumotórax
são bastante infreqüentes, ocorrendo em menos de 2% dos pacientes.
A punção transepática
do fígado, na tentativa de canulizar a veia porta,
se associa frequentemente à perfuração
da cápsula hepática, pelo fato da agulha de
punção ultrapassá-la.26
A punção capsular hepática não
é considerada um erro técnico,3
ocorrendo comumente em 33%-39% dos procedimentos, no entanto
esta poderá levar a um hemoperitônio severo ou
até mesmo fatal.26
Felizmente a sua incidência é infreqüente,
ocorrendo em menos de 2% dos casos.
O hemoperitônio massivo pode ocorrer
após a canulização da veia porta extra-hepática.
Em vários estudos recentes, a bifurcação
da veia porta ocorre fora do fígado em 48% dos casos,37
motivo pelo qual o local ideal para a punção
do sistema porta e entrada do TIPS é o ramo direito
da veia porta a pelo menos 2cm distalmente da sua bifurcação.37
A dilatação do parênquima
hepático, necessária para a confecção
do TIPS, poderá levar a uma trombose aguda do mesmo,
devido à grande exposição de tecido cruento.26,28
Rossie et al28 defendeu a
anticoagulação por 24hs após a realização
do TIPS; no entanto esta conduta pode ser questionada em pacientes
com doença hepática avançada, plaquetopenia
e coagulopatias.
Outras complicações que ocorrem de
forma infreqüente são a punção do sistema biliar,
do rim direito, da artéria hepática e do intestino. A punção
da vesícula ou da árvore biliar poderá levar a hemobilia,
a qual normalmente cede espontaneamente.
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A punção
do rim direito poderá causar hematúria. Estas complicações
aparentemente são limitadas e frequentemente assintomáticas.
ENCEFALOPATIA PORTOSISTÊMICA E TIPS
A encefalopatia portosistêmica é uma síndrome clínica
reversível, que pode ser observada principalmente nos pacientes
com cirrose, e menos frequentemente em outros tipos de hipertensão
porta. Dentre os vários tipos de cirrose temos a alcoólica,
a pós-hepatite, a cirrose biliar primária, a hemocromatose
e a doença de Wilson. Como doenças não cirróticas
que levam à hipertensão porta, temos a esquisto-somose,
a síndrome de Budd-Chiari, a trombose da veia porta e a presença
de "shunts" portosistêmicos espontâneos, cirúrgicos
ou percutâneos (TIPS).
Ao longo dos anos, foram identificadas uma série de condições
que aumentam a susceptibilidade do paciente com hipertensão porta
e encefalopatia portosistêmica, a qual é provocada por uma
série de substâncias absorvidas pelo intestino e que normalmente
deveriam de ser depuradas durante a passagem do sangue pelo fígado.
Estas substâncias se disseminam pelo organismo através da
circulação venosa colateral ou através do "shunt"
portosistêmico, levando a uma hiperamonemia característica
que induz a encefalopatia. No entanto, outras substâncias como as
mercaptopuri-nas ou os ácidos graxos de cadeia curta podem também,
sozinhos ou em combinação com a amónia, induzir à
encefalopatia portosistêmica.
A realização de uma anastomose portosistêmica causa
uma diminuição significativa da tolerância à
amónia, sendo que grandes "shunts" induzem mais frequentemente
a encefalopatia do que os "shunts" calibrados. Estes dados são
dire-tamente aplicáveis ao TIPS, já que este se comporta
clinicamente como um "shunt" portosistêmico calibrado.
Existe a evidência clínica de que os pacientes com TIPS que
desenvolvem encefalopatia possuem um diâmetro médio dos "stents"
significativamente maior (±12mm) do que nos pacientes assintomáticos
(±9mm).38 Está descrita a indução de encefalopatia
após a inserção em paralelo de um segundo TIPS em
pacientes assintomáticos apenas com um "stent".39
A encefalopatia portosistêmica induzida pelo TIPS é menos
severa que a produzida nos pacientes submetidos a uma derivação
portosistêmica cirúrgica. Existem algumas explicações
para que esta encefalopatia seja mais suave. A primeira é que o
diâmetro do "shunt" após a realização
do TIPS normalmente varia entre 8 e lOmm, raramente necessitando de 12mm
e nunca excedendo este diâmetro; a segunda é que apesar de
reduzir significativamente a pressão porta, por tratar-se de um
"shunt" portosistêmico calibrado, ainda é capaz
de manter uma pressão portal residual suficiente para manter algum
fluxo portal para o fígado, permitindo a absorção
parcial das substancias tóxicas.48 Este fato está muito
bem demonstrado, não só clinicamente, como também
em animais de experimentação.40
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