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Em um levantamento recente de dez grandes centros
médicos, representando l .750 procedimentos de TIPS, 64% foram
realizados para o tratamento de episódios de hemorragia digestiva
recorrente.25 Os três principais
centros do mundo (San Francisco, Freiburg e Portland) com maior experiência
neste tipo de procedimento, têm 62-92% dos TIPS realizados para
o tratamento de sangramentos digestivos recorrentes e refratários
ao tratamento endoscópico.26,27,28
A ascite refratária a tratamento clínico
constitui outra importante indicação para a realização
do TIPS. A ascite refratária não possui uma definição
uniformemente aceita. No entanto, podemos considerar como portadores de
ascite refratária os pacientes que apresentam uma ascite volumosa
e que acabam evoluindo para a necessidade de repetidas paracenteses de
alívio, apesar de manterem uma dieta hipossódica, e doses
diárias de diuréticos superiores a 400mg de espirolactona
e 160mg de furosemida. Em uma experiência combinada de vários
centros médicos, observamos uma melhora da ascite em 67-87% dos
casos,29,30,31 definida por uma diminuição
das doses diárias de diuréticos de pelo menos 50%.32
Desta forma, podemos observar que três quartos dos pacientes submetidos
a TIPS obterão um benefício clínico, necessitando
de pequenas doses de diuréticos.
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
PARA TIPS
Indicações
• Hemorragia Aguda por Varizes de Esôfago Não Controlada
Endoscopicamente
• Sangramento Recorrente de Varizes de Esôfago
• Ascite Refratária a Tratamento Clínico
• Alterações do Trato de Saída (Budd-Chiari
Síndrome)
Indicações Promissoras
• Preparo Pré-Transplante Hepático
Contra-Indicações Relativas
• Infecção sistêmica
• Infecção Ativa Intra-Hepática
• Encefalopatia Severa
• Tumores Hepáticos Hipervasculares
• Trombose Portal
Contra-Indicações Absolutas
• Insuficiência Cardíaca de Câmaras Direitas
• Fígado Policístico
• Falência Hepática Severa
Tabela 1: A hemorragia por varizes de esôfago e a
ascite refratária estão entre as indicações
mais frequentes para a realização do TIPS. No quadro acima
relacionamos as principais indicações e contra-indicações
para este procedimento recomendadas pelo "National Digestivo Diseases
Advosory Board -1994".
ECO-COLOR-DOPPLER NO PACIENTE COM HIPERTENSÃO
PORTA.
O ultra-som Doppler é o método não
invasivo mais importante de que dispomos atualmente, para estudar o sistema
venoso portal e obtermos informações para selecionar-mos
os pacientes que serão submetidos ao TIPS, bem como para o seu
posterior acompanhamento clínico.33 |
Os dados obtidos a partir
do estudo ultra-sonográfíco portal dependem, em grande parte,
da experiência do examinador, devendo este estar familiarizado com
o equipamento utilizado, com as técnicas padrão de Duplex,
bem como com a anatomia dos órgãos abdominais e sua vasculatura.
Outros fatores que podem influenciar o resultado são a obesidade,
a presença de ascite, e gás intestinal.
A hipertensão porta se caracteriza ultra-sonografica-mente por
uma baixa velocidade de fluxo, geralmente menor do que 30cm/seg. Pacientes
que apresentam esplenomegalia sem trombose portal, com uma diminuição
da velocidade máxima de fluxo (Vmax),
para valores iguais ou inferiores a 20cm/seg é indicativo de hipertensão
porta, independente da causa etiológica.34
Um aumento da velocidade de fluxo poderá estar presente em pacientes
com grande esplenomegalia e recanalização da veia umbilical.
Uma inversão do fluxo sanguíneo portal (fluxo hepato-fugal)
poderá ser observada em pacientes com cirrose hepática avançada,
na síndrome de Budd-Chiari, ou em pacientes que desenvolveram uma
grande circulação venosa colateral, formando "shunts"
espontâneos esplenorenais. A inversão do sentido do fluxo
também poderá ser observada nas veias mesentéricas
superior e inferior, bem como na veia esplénica, representando
um sinal indireto da presença de fluxo venoso colateral.
Pode ser observado um aumento do diâmetro da veia porta maior
do que 13mm, no entanto este achado não é obrigatório.35
Este pode-se encontrar dentro dos limites da normalidade em pacientes
que desenvolvem espontaneamente uma circulação venosa colateral.
A esplenomegalia é um achado típico na hipertensão
porta, porém também não é obrigatório.
No estudo ultra-sonográfíco é importante identificar
diversas situações que poderão constituir um obstáculo
ou até mesmo uma contra-indicação para a realização
do TIPS, como as imagens focais sugestivas de tumor ou metástase,
a trombose da veia porta, a doença hepática policística
e a dilatação dos duetos biliares.
ECOCOLOR-DOPPLER PARA MONITORIZAÇÃO DO
TIPS
No pós-procedimento imediato do TIPS, o paciente deverá
ser submetido a um estudo ultra-sonográfíco, determinando-se
a velocidade máxima de fluxo através do "shunt",
a qual pode atingir até 150cm/seg.36
Um dos principais problemas que ocorrem durante a evolução
clínica, nos pacientes submetidos a TIPS, é o desenvolvimento
de estenoses de repetição ao longo do "shunt",
com necessidade de várias dilatações da lesão
estenótica, já que a recidiva é frequente. O TIPS
desenvolve algum tipo de estenose em 35%-40% dos pacientes, sendo que
a maioria das estenoses são focais, estando localizadas no trato
de saída do "shunt", ao nível da veia supra-hepática
em 75% dos casos.
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