Com o desenvolvimento das endopróteses metálicas intravasculares ("stents"), surgiu uma nova possibilidade para a realização do TIPS. Em 1985, Júlio Palmaz et al 11 realizam um estudo experimental em 12 cães, utilizando "stents" como meio de sustentação do parênquima hepático obtendo uma patência do "shunf" superior a nove meses. Em 1987, Rosch et al12 realizam em porcos o implante de trinta "stents"de Gianturco, os quais permaneceram pérvios durante as seis semanas do estudo. Finalmente Richter et al13 realizam os primeiros casos em três pacientes, implantando o "stent" de Palmaz para a confecção do "shunt". Este foi efetivo nos três pacientes, descomprimindo o sistema portal. Posteriormente este mesmo autor amplia a sua experiência para dez pacientes nos quais o "shunt" foi efetivo em sete casos.14,15

TIPS - ASPECTOS TÉCNICOS

Basicamente, o TIPS é realizado mediante uma punção com agulha e consequente cateterização da veia porta a partir da veia supra-hepática. Após a cateterização da veia porta, o parênquima hepático é dilatado com um balão de angioplastia realizando-se posteriormente o implante de uma endoprótese vascular, com o objetivo de manter aberto o trajeto criado (Figura l). Antes de realizar o procedimento é necessário um estudo ultra-som com Doppler determinando o diâmetro da veia porta, bem como a velocidade do seu fluxo sanguíneo, servindo como parâmetro inicial nos estudos de acompanhamento posteriores.

Uma vez que se decidiu realizar o TIPS, devemos realizar uma angiografia das veias supra-hepáticas, bem como uma portografia, com a finalidade de estudar a real anatomia da árvore vascular hepática, determinando o melhor local para realizar a punção do parênquima em direção à veia porta.

Normalmente, a via de acesso utilizada é a veia jugular interna direita, a qual oferece um trajeto totalmente reto através da cava superior e átrio direito, atingindo-se facilmente as veias supra-hepáticas (Figura 2a). Geralmente a veia escolhida para a punção é a veia supra-hepática direita.

A punção do fígado pode ser realizada com a agulha de Colapinto ou com a agulha de Rosch-Uchida. Desta forma, a agulha transfixa o fígado desde a veia supra-hepática até atingir a veia porta. Uma vez que o sistema porta foi cateterizado, realiza-se uma portografia bem como a medida da pressão porta prévia ao procedimento (Figura 2b).

O parênquima hepático é dilatado com um catéter balão de 8 ou l0mm de diâmetro, implantando-se posteriormente uma endoprótese vascular, que deverá recobrir todo o trajeto que foi dilatado, para evitar a sua oclusão. Nós preferimos utilizar a endoprótese tipo "Wallstent" devido a sua grande flexibilidade que permite colocá-la em trajetos curvos.

Fig. 1 - Esquema demonstrativo da punção hepática com agulha de Rosch-Uchida e consequente cateterização da veia porta a partir da veia supra-hepática direita (a). Após a cateterização da veia porta, o parênquima hepático é dilatado com um catéter balão de angioplastia transluminal (b), realizando-se posteriormente o implante de uma endoprótese vascular, com o objetivo de manter aberto o trajeto criado (c)

Após o implante da endoprótese vascular, realizamos nova portografia e medimos a pressão porta pós-procedimento (Figura 2c). A pressão porta normal varia entre 0 a 5 mmHg, sendo que pressões acima de 15 mmHg se associam com a recidiva do sangramento pelas varizes de esôfago.

ENDOPRÓTESES VASCULARES -"STENTS"

Com o objetivo de superar as limitações da angioplastia surgiram, muito recentemente, as endopróteses vasculares ou "stent", que rapidamente se tornaram parte integrante da intervenção vascular. As endopróteses vasculares são malhas metálicas de forma tubular que, atuando como esqueleto ou arcabouço interno, sustentam as estruturas vasculares complementando o resultado das angioplastias. Estas endopróteses são confeccionadas de vários materiais, sendo o aço inoxidável o que é mais frequentemente utilizado.