Fig. 6 - Arteriografia do caso 3. A estenose crítica produzida pelo material intracavitário escondia a doença aneurismática

Fig. 7 - Esquema da resolução cirúrgica do caso 3

com relação as imagens do ultra-som, nas quais era possível visualizar a imagem aneurismática, fato totalmente imperceptível no exame arteriográfico. Durante a cirurgia observamos que o assoalho da lesão aneurismática não estava comprometido; procedemos então à ressecção do saco aneurismático junto com os trombos murais e reconstituímos o fluxo com o auxílio de um remendo (patch) de tecido sintético (Dacron).

Não foi necessário o uso de shunt. O paciente evoluiu bem, permaneceu por 12 horas na UTI e teve alta hospitalar no 3º dia do pós-operatório. A histopatologia diagnosticou aterosclerose.

RELATO DE CASO 4

Homem branco, de 71 anos, normotenso, assintomático e fumante. Durante exame cardiovascular de rotina foi detectado sopro ++/4 na projeção das carótidas bilateralmente. O eco-color-Doppler mostrou estenose bilateral das carótidas internas: 85% à direita e 80% à esquerda. A arteriografia confirmou o diagnóstico. A cirurgia da carótida direita também confirmou a placa estenótica de quase 90% de oclusão. Três meses após, durante a cirurgia da carótida esquerda, também sob anestesia por bloqueio cervical e loco-regional, foi encontrada dilatação aneurismática do tipo sacular, de l,3cm, com material gelatinoso degenerativo na camada média, o qual provocava a protusão da camada íntima arterial e, assim, estenose quase total da artéria carótida interna. Mas não observamos nenhuma placa aterosclerótica clássica, sugerida no eco-Doppler. A camada íntima da artéria, embora empurrada de encontro com o lado oposto, mostrava-se íntegra. Certamente, por isso, passou despercebido pela arteriografia. O eco-Doppler classificou-o como placa mole. Devido à degeneração das paredes, típica dos aneurismas, foi necessária a ressecção do segmento lesado. Com a interposição de prótese vascular sintética, Dacron velour, de 6mm, com anastomoses término-terminais reconstruímos o trajeto vascular. O paciente permaneceu por 12 horas no CTI com alta hospitalar no 3° dia. O exame histopatológico classificou a lesão como aterosclerótica.

DISCUSSÃO

Aexata incidência do aneurisma da artéria carótida extracraniana não está ainda bem definida. Tem sido estimado um percentual variável entre 0,4% e 4,0% entre todos os aneurismas periféricos.5,22 A aterosclerose contribui com 26% a 70% em uma revisão de três grandes séries,22,24 além de outras etiologias relatadas: traumática, micótica, síndrome de Marfan, displasia fibromuscular, HIV etc.23,29 Zwolak5 apresentou um estudo com 52 aneurismas da artéria carótida interna extracraniana realizado no University of Michigan Hospital, num período de 25 anos, no qual encontrou uma incidência de 46% de ateroscleróticos e 2,5:1 a proporção de homem/mulher, ou seja, abaixo dos 5:1 encontrados nos aneurismas da aorta abdominal e muito abaixo dos 30:1 nos aneurismas femorais e poplíteos.