As amputações dos membros inferiores do diabético constituem outro capítulo importante da prática cirúrgica, devido às consequências e problemática que suscita. Regra geral, três variáveis devem ser tomadas em consideração face à decisão de proceder a uma amputação de um membro e são elas o nível de amputação, o grau de limitação ou incapacidade que ocasiona e as possibilidades de cicatriza-ção do coto de amputação.

As amputações dos dedos ou a transmetatársica são compatíveis com uma autonomia funcional próxima do normal, mas já a amputação de Symes (tibio-társica) ocasiona uma significativa incapacidade.

A presença de uma artéria poplítea permeável constitui um requisito importante, mas não absoluto, para se obter uma boa cicatrização de um coto de amputação da perna -a qual, uma vez cicatrizada, permite uma rápida recuperação e uma de ambulação fácil e natural.

Pelo contrário, a amputação do membro acima do joelho registra elevados índices de cicatrização do coto, mesmo na presença de uma artéria femoral ocluída, mas é altamente incapacitante e são poucos os indivíduos que conseguem conquistar uma recuperação e autonomia funcional satisfatórias.

ABORDAGEM ACTUAL - NOVOS MÉTODOS, NOVOS CONCEITOS

A abordagem clínica, diagnostica e terapêutica da diabetes e das suas complicações específicas beneficiou do impacto do desenvolvimento tecnológico que é característico do nosso tempo.

Novos métodos e técnicas, bem como novos conceitos e até o ressurgir de métodos considerados clássicos, mas aperfeiçoados e com novas perspectivas, têm sido introduzidos no manejo das complicações do pé diabético, nas áreas específicas do diagnóstico, da terapêutica médica e da terapêutica cirúrgica (Quadro III).

a) Diagnóstico

Em consequência da frequente calcificação das artérias periféricas, a determinação das pressões segmentares a esse nível torna-se difícil ou impossível de obter, o que limita a utilização da avaliação não invasiva ultrasonográfica. Todavia, as artérias colaterais digitais são muito menos atingidas pela calcificação, o que permite determinar com segurança a pressão digital, utilizando a fotopletismografia, com "cuffs" pneumáticos adequados aos dedos dos pés. Obtém-se, desta forma, valores fiáveis na apreciação da circulação do pé, bem como uma informação sobre o potencial de cicatrização de ulcerações ou amputações locais.27

Os estudos de velocimetria com laser-Doppler bem como a determinação da tensão de oxigénio por via transcutânea são outras técnicas que têm igualmente sido utilizadas com idêntico propósito.28

Métodos adioactivos, que empregam perfusões de isótopos como o Tecnécio-99,29 ou o Xenon-133,30 têm sido utilizados para a avaliação da microcirculação cutânea, porém a sua aplicação à clínica tem sido limitada devido à inexistência de recursos na maior parte dos centros hospitalares.

A arteriografia melhorou consideravelmente a sua capacidade descriminativa com a introdução das técnicas de subtracção digital, permitindo uma melhor visualização dos vasos do pé e a ressonância magnética nuclear configura-se como a técnica mais promissora para o futuro. Com efeito, para além da visualização da árvore vascular, sem necessidade de recorrer à injecção de meios de contraste, permite definir com rigor insuperável o estado de viabilidade das partes moles, e do tecido ósseo, bem como a presença de infecção na profundidade.31-33

b) Terapêutica médica

O ressurgimento do oxigénio hiperbárico como método especificamente dedicado às complicações infecciosas e isquémicas do pé diabético, constitui a nota mais saliente da nova abordagem da terapêutica conservadora daquelas situações.

A terapêutica pelo oxigénio hiperbárico tem por objectivo elevar, por difusão, o teor de oxigénio ao nível das lesões e tecidos circundantes. Este facto, permite que os neutrófilos eliminem muitas bactérias, através de mecanismos oxidativos e que os germes anaeróbios sejam destruídos, de forma directa. Por outro lado, os fibroblastos incrementam a sua capacidade de reduplicação e produção de fibras de colagénio e as células endoteliais readquirem a capacidade de gerar novos capilares (angiogénese), criando as condições essenciais para a regeneração tissular.34

A eficácia terapêutica pelo oxigénio hiperbárico requer uma administração prolongada, repartida por sessões diárias de cerca de uma hora, efectuadas em câmaras pressurizadas com ar a 2.4 atmosferas. O tratamento prolonga-se, regra geral, por 2 a 4 semanas e o seu efeito pode ser apreciado pela melhoria das lesões, pelo aparecimento de tecido de granulação ou objectivamente através da determinação local da pressão transcutânea de oxigénio.35