DIAGNÓSTICO

O exame físico sistemático e cuidadoso constitui o aspecto essencial para a valiação diagnostica das complicações do pé diabético e deve incluir a observação em pormenor da pele e fâneras, com particular atenção dedicada às unhas, bem como aos espaços e pregas interdigitais. A palpação cuidadosa dos pulsos, a pesquisa de palidez cutânea com o membro elevado ou o rubor com o pé pendente são gestos de grande valor semiológico. A avaliação da sensibilidade profunda, tal como a sensibilidade ao toque, ao calor e à pressão, assim como os reflexos tendinosos profundos, devem ser pesquisados sistematicamente.

Exames radiológicos do pé devem ser efectuados rotineiramente tendo em vista a detecção de lesões osteoarticu-lares. Estudos bacteriológicos, em meio aeróbico ou microaerofilia devem também ser efectuados sistematicamente nos exsudados das lesões ulceradas ou purulentas.

A ultrassonografia Doppler, nomeadamente a determinação das pressões segmentares e os índices sistólicos tornozelo-braço sofrem da reconhecida limitação derivada da calcificação das artérias periféricas, mas pode fornecer informações importantes, no que respeita à qualidade e intensidade do fluxo sanguíneo.2,3,21

A angiografia global do membro afectado constitui o elemento mais esclarecedor sobre o padrão e extensão do envolvimento arterial, fornecendo ainda informações úteis sobre as possibilidades de revascularização, o estado da circulação periférica ("run off"), o grau de desenvolvimento da circulação colateral e uma visão genérica sobre o prognóstico da situação.

A angiografia está particulamente indicada sempre que se preveja a necessidade de uma cirurgia reconstrutiva e deve tomar em consideração a existência de contra-indicações, nomeadamente relacionadas com compromissos ou deteriorações da função renal.

TERAPÊUTICA DAS COMPLICAÇÕES DO PÉ DIABÉTICO

A orientação terapêutica das lesões do pé diabético está dependente da natureza das lesões, do seu caráter agudo ou crónico, bem como da sua extensão e gravidade e utiliza meios médicos, farmacológicos, e actuações cirúrgicas, isoladas ou geralmente em associação.

a) Terapêutica Médica

Regra geral, as lesões crónicas de carácter infeccioso podem ser tratadas em regime ambulatório, mas as situações agudas carecem de internamento hospitalar urgente, a fim de se corrigirem os frequentes desequilíbrios metabólicos e hidroelectrolíticos que as acompanham.

A presença de múltiplos organismos nos processos infecciosos, incluindo estirpes gram-positivas, bem como bactérias anaeróbias, exige a utilização de associações de antibióticos de largo espectro para o controlo daquelas situações.

A terapêutica tradicional com antibióticos inclui a associação de um aminoglicosido para os agentes aeróbios, à ampicilina, que dá cobertura aos Enterococos e à clindamicina ou o metronidazole para as estirpes anaeróbias.

A toxicidade renal dos aminoglicosidos leva à sua utilização prudente especialmente face a indícios de compromisso ou deteriorização da função renal.

Localmente está recomenda a lavagem frequente e abundante das lesões com solução salina, seguida da aplicação de uma pomada antiséptica ou bactericida, de largo espectro. Os pensos e as ligaduras devem evitar toda e qualquer compressão da pele e o doente deve obrigar-se a um repouso do membro afectado.

Os fármacos vasoactivos e vasodilatadores têm uma eficácia reduzida neste contexto, e a neuropatia pode beneficiar com a administração parentérica de vitamina BI e B 12, em associação ou isoladas.

b) Terapêutica cirúrgica

O gesto cirúrgico mais simples, mas por vezes imperioso e extremamente benéfico, consiste na drenagem e desbri-damento das lesões supuradas e desvitalizadas do fleimão diabético, acompanhado da remoção dos tecidos necrosados. A extensão e gravidade das lesões obriga por vezes à realização de amputações primárias da perna ou da coxa, com carácter "life saving".

A cirurgia de revascularização não está geralmente indicada na fase aguda do fleimão diabético, mas pelo contrário, é extremamente frequente em situações de isquémia crítica ou mesmo de gangrena isquémica.

Raramente estão indicados procedimentos de revascularização aorto-ilíaca, mas a revascularização femoro-poplítea ou dos vasos crurais e pedais constitui um capítulo muito activo da cirurgia vascular contemporânea, em que o substituto arterial ideal é inquestionavelmente a veia autóloga, nomeadamente a veia safena interna.

A arteriografia continua a ser indispensável para uma formulação da proposta cirúrgica, mas nem sempre é totalmente esclarecedora. A sua sensibilidade para revelar a circulação periférica diminui com a gravidade da isquémia, mas também varia com método utilizado, reconhecendo-se que a angiografia por subtracção digital é, nesse aspecto, superior à angiografia convencional.22

A identificação de uma artéria permeável capaz de receber um enxerto, conectada com uma rede que permita um adequado escoamento de fluxo ("run off) constitui o objectivo primordial procurado pelo cirurgião e somente revelado pela angiografia, consubstanciando o conceito de "operabilidade".

A simpaticectomia lombar, de grande popularidade num passado recente, tem perdido praticamente todos os seus créditos na actualidade, existindo todavia alguns autores que lhe reconhecem alguma utilidade em grupos bem seleccionados de doentes.23-26