As úlceras encontram-se frequentemente infectadas, sendo inúmeras as estirpes bacterianas que as podem colonizar. Estudos bacteriológicos sistemáticos identificaram uma média de 5,8 estirpes aeróbias salientando-se os Pro-teus, a Escherichia Coli, a Klebsiela, as Pseudomonas e diversos géneros de Estreptococos e Estafilococos. No que respeita aos anaeróbios identificam-se frequentemente Bac-teroides, Peptococos e diversas espécies de Clostridium (Quadro II).

Quadro II - Estirpes bacterianas encontradas frequentemente nas úlceras do pé diabético

As infecções podem assumir um caráter superficial, limitadas à pele e tecido celular subcutâneo, mas noutras circunstâncias podem estender-se em profundidade, envolvendo as aponevroses, os tendões e as estruturas osteoarti-culares, ocasionando destruições e compromissos funcionals irremediáveis. A extensão ao osso ou às articulações constitui, quase sempre, um sinal ominoso que impõe o recurso à remoção cirúrgica da estrutura atingida.
Uma forma de apresentação da úlcera neuropática do pé e muito sugestiva é o malperfurante plantar, que se localiza caracteristicamente ao nível da 1a, 2a ou 5a articulação metatarso-falângica, e que tem um curso arrastado e uma cicatrização muito difícil.

b) Fleimão diabético (pé séptico)

Em determinadas circunstâncias, por diminuição das resistências do hospedeiro, ou exaltação da virulência da flora bacteriana local, desenvolvem-se quadros súbitos e graves de infecção, que rapidamente se estendem em profundidade e em sentido proximal, provocando extensa necrose tissular, designados por fleimão diabético ou pé séptico.

É um quadro imprevisível, que cursa rapidamente, é acompanhado pela formação de vesículas cutâneas e grande exsudação, ocorrendo simultaneamente trombose extensa dos vasos da microcirculação que vai contribuir para a gangrena digital e perda de tecidos. A infecção estende-se pelo tecido celular subcutâneo, propaga-se pelas bainhas tendinosas e pela circulação linfática, disseminando-se por via sistêmica. Cursa, geralmente, com febre elevada, desidratação e sépsis e é causa frequente de amputações ou até da morte do doente (Figura l). O seu controlo exige medidas urgentes, que se iniciam pela correção dos desiquilíbrios metabólicos ou hidroelectrolíticos, passando por uma anti-bioterapia intensiva e culmina, não raras vezes, na amputação do membro, como medida salvadora de uma vida em risco.

Fig. 1 - Extensa destruição tecidular consequência de um fleimão diabético

c) Gangrena isquémica

A gangrena isquémica ocorre como consequência da progressão da doença arterial oclusiva, na ausência de infecção, por isso recebe também a designação de gangrena "seca". Porque na diabetes predomina o envolvimento de vasos periféricos, a gangrena atinge frequentemente os segmentos mais distais, iniciando-se regra geral, por um ou vários dedos. Pode ser precedida de queixas de claudicação intermitente, ou mesmo de dor em repouso, mas o que é verdadeiramente característico, é a boa tolerância da situação por parte do doente, nomeadamente a ausência de dor, ou de sintomatologia dolorosa mínima, tradutoras da neuro-patia sensitiva concomitante.

Tal circunstância permite que em determinadas circunstâncias seja possível adoptar uma atitude terapêutica expectante, conduzida com o objectivo de se vir a obter uma auto-amputação do dedo ou dedos atingidos e dispensar uma actuação cirúrgica.