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O tema de nossa conferência é, sem dúvida,
um dos capítulos mais interessantes e, eu diria, um dos grandes
triunfos da cirurgia vascular contemporânea - o tratamento dos aneurismas
da aorta, junto com o salvamento de pernas com isquemia crítica.
A incidência dos aneurismas da aorta parece
estar aumentando. Parece ser maior de 5% nos homens acima de 65 anos de
idade, tendo aumentado sete vezes nos últimos quarenta anos. Nos
Estados Unidos, por exemplo, calcula-se que há mais de um milhão
de pessoas com aneurismas da aorta. Entretanto, a taxa anual de cirurgias
é mais ou menos 10% dos casos, pois hoje, apesar de todos os avanços
tecnológicos, na maioria dos casos o aneurisma não é
diagnosticado antes da rutura final. Já é clássico
mencionar o trabalho de Ester, da Mayo Clinic, em 1950, que demonstrou,
pela primeira vez, que os aneurismas da aorta realmente se comportam clinicamente
como uma lesão maligna, no sentido de que a sobrevida em cinco
anos, sem tratamento, é menor de 20%, mais ou menos igual ou pior
que a evolução natural de várias neoplasias malignas,
tratadas na medicina diária. Ou seja, o aneurisma da aorta é
uma lesão comparada a uma bomba relógio. Alguns a comparam
com um submarino, porque é profunda, não pode ser detectada
de forma simples, exceto pelo ultra-som, como os submarinos; e nós,
cirurgiões vasculares e médicos em geral, temos a responsabilidade
de aumentar nossa pesquisa diagnostica neste tema tão importante.
Talvez a maioria dos grandes avanços técnicos
tenha ocorrido no campo dos aneurismas, desde o princípio
da história e ainda em nossa era contemporânea.
Não escapa a ninguém o fato de que a operação
que Dubost realizou em Paris, em 29 de março de 1951,
seria o começo do tratamento de aneurismas. Porque,
pela primeira vez, se descreveu um método que permitiu
o tratamento efetivo e com sucesso dessa patologia. Aproximadamente
dez anos mais tarde, em 1964, o grupo de Michael DeBakey,
em IIouston, publicou cerca de l .500 casos operados, demonstrando
que a cirurgia, pelo menos, aumentava a sobrevida desses pacientes
cerca de 100% além do que se obtém na evolução
natural sem tratamento. Este foi um relato clássico
e extremamente dramático nas suas
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consequências, mas, infelizmente, perdeu-se
a oportunidade para sempre de se realizar um estudo randomizado, comparativo,
do que a cirurgia do aneurisma significou na evolução natural
dessa patologia.
ADVANCES IN SURGICAL REPAIR
- Cell saver (auto transfusion)
- Epidural block
- Tube graft replacement whenever feasible
- Retroperitoneal approach for patients with
severe pulmonary problems
Foram descritos vários avanços no tratamento
ultimamente, mas talvez a importância maior (que nós introduzimos
em nossa prática, há cinco anos) tenha sido o uso rotineiro
da aulo-transfusão com o cell saver em todos os casos de cirurgia
da aorta aneurismática ou não, e o uso do bloqueio epidural,
junto com a anestesia geral, que significou um passo muito importante
na diminuição não só da dor para o paciente
como também uma diminuição significativa de incidência
de complicações respiratórias que, como todos sabem,
estão relacionadas, pelo menos em parte, à presença
da dor à respiração e tosse sem expectoração.
Além disso, demo-nos conta, há muitos
anos, e hoje existem vários estudos demonstrando que se deve escolher
um enxerto reto, tubular, não bifurcado, na maioria desses pacientes.
Em nossa experiência, quase 70% dos casos foram realizados em tubo
reto e não bifurcado. A operação é mais rápida,
mais simples e com menos problemas. Além disso, a forma de abordagem
retroperitoneal certamente não é nova, porque a primeira
operação contemporânea de aneurisma com Dubost foi
realizada por via retroperitoneal. É uma via que talvez seja difícil
de se justificar de fonna rotineira, mas que demonstrou sua superioridade
nos enfermos com certas condições mórbidas, locais
no abdome ou sistêmicas, como, por exemplo, enfermidade obstrutiva
broncopulmonar, para os quais o prognóstico pode melhorar.
Maryland Vascular Institute |
