Veias emissárias perfurantes - Com a ereção, há um estiramento predominantemente longitudinal da albugínea, que termina por restringir os orifícios de passagem das veias emissárias perfurantes.

Veias circunflexas e veia dorsal profunda - São as veias contidas no espaço intermediário entre a albugínea e a fáscia profunda, sendo esta de pouquíssima distensibilidade. De forma análoga ao primeiro nível, com a distensão dos corpos cavernosos, estas veias ficarão imprensadas entre a albugínea e a Fascia profunda, fechando o retorno venoso.

Podemos então observar que, para atingir a ereção, o pênis passa pela tumescência, onde varia de tamanho, praticamente sem variar sua pressão intracavernosa (fase isobárica). Quando atinge suas dimensões máximas, e com a manutenção do grande fluxo arterial, aumenta a pressão intracavernosa até atingir a rigidez plena (fase isométrica). A partir daí, com o fechamento ativo e passivo venoso, temos a manutenção da ereção até a detumescência, quando cessam os estímulos nervosos (8-9'10'11-12'13'14).

HISTÓRIA CLÍNICA

A história de um paciente impotente é mais difícil de ser obtida e avaliada, uma vez que muitas das informações são subjetivas e absolutas. Subjetivas, porque é difícil a avaliação de uma ereção quanto a seu grau de rigidez, por exemplo; e absolutas, porque normalmente é um dado da avaliação individual, não tendo sido comparada com as de outras pessoas.

Muitas vezes, os pacientes omitem informações ou as modificam ligeiramente a seu favor, como dados de libido ou frequência de relações sexuais, tentando preservar sua imagem masculina frente ao médico. Mais difícil ainda é separar a realidade da fantasia. Há muitos indivíduos normais que sonham com a obtenção de um pênis maior ou mais rígido, que obviamente jamais será obtido.

Dados importantes para tentar caracterizar uma impotência psicogênica são a época em que a queixa apareceu, se foi concomitante com algum fato importante na vida do paciente (separação, morte, falência etc.), se seu início foi abrupto, e se há diferenças na qualidade da ereção, seja ela coital, noturna ou na masturbação.

As impotências orgânicas costumam ser insidiosas, aumentando a frequência dos acontecimentos e a queda de rigidez progressivamente.

Com a evolução da doença, são frequentes as queixas de aparecimento de ejaculação precoce porque o paciente, sabendo da instabilidade de sua ereção, apressa-se em obter o orgasmo, e de queda da libido, por desinteresse secundário ao temor de desempenho.

É importante o inquérito sobre doenças associadas, atuais e pregressas, como diabetes (lesão nervosa, AEO), cardiopatias (hipotensores, bloqueadores ganglionares, diuréticos), drogas (sedativos, bloqueadores ganglionares, drogas de consumo), doença de Peyronie (fibrose da albugínea), cirurgias ou traumatismos prévios (lesão vascular ou nervosa), radioterapia (lesão nervosa/15) etc.

Genericamente, podemos dizer que o paciente arterial tem dificuldade em obter a ereção, e o paciente venoso tem dificuldade em mante-la.
Podemos tentar qualificar e quantificar melhor uma impotência venosa obtendo dados relativos a:

Latência - Tempo necessário para obtenção da ereção após início da excitação (muito longo, longo, normal, curto).

Duração - Tempo de duração da ereção após a sua obtenção (muito curto, curto, normal, longo).

Rigidez - Grau de rigidez máxima obtida (O a 10)

Detumescência - Tempo gasto após a ejaculação para desaparecimento da ereção (muito rápido, rápido, normal, lento).

EXAME FÍSICO

Inicia-se pela inspeção de caracteres secundários, como a presença, quantidade e implantação de pêlos, e, em especial, a presença de ginecomastia.
Segue-se o exame do pênis observando-se o tamanho;

presença de placas endurecidas, sugestivas da doença de Peyronie(16); palpação dos pulsos penianos(17); medida do índice pênis-braço(8) e observação da circulação venosa superficial.

Os testículos são examinados, observando-se sua presença, situação anatómica, consistência, sensibilidade, superfície e presença de hidrocele ou varicocele.

Os reflexos cremastérico e bulbo-cavernosos podem avaliar grosseiramente a função neurológica.

PROPEDÊUTICA ARMADA

O diagnóstico da doença veno-oclusiva está calcado | na Cavernosometria e Queda da Pressão Intracavernosa (PIC), que nos dirá se há fuga venosa, na Cavernosografia dinâmica, e por onde se dá essa fuga; e na Esponjosografia, que nos dará detalhes anatômicos da veia dorsal profunda.