INTRODUÇÃO

Para que uma ereção ocorra, é necessária a integridade psíquica e orgânica, estando envolvidos os sistemas nervoso, vascular, urológico e endócrino. Outras causas menos específicas como estado físico geral, uso de drogas farmacológicas ou de consumo etc., podem também comprometer a ereção.

É, portanto, importante que, nesse momento, fique o conceito de que a impotência é uma síndrome e que, por esse motivo, deve ser abordada, tanto no diagnóstico como no tratamento, por uma equipe multidisciplinar, para maior compreensão etiológica e melhor resultado terapêutico.
Nessa síndrome, a cirurgia vascular tem tido grande importância, principalmente através da contribuição de pesquisadores europeus, seja no diagnóstico ou no tratamento.

HISTÓRICO

"Quando o membro não se excita e nunca consegue realizar o ato do coito é sinal de frigidez da natureza, mas quando encontra-se excitado e ainda assim não consegue tornar-se ereto é sinal de bruxaria"
Malleus Malleficarum, 14971

Com relação à impotência de origem psíquica, a evolução terapêutica foi grande. Enquanto na inquisição espanhola o 'bruxo' era queimado na fogueira por trazer a cura ao paciente, hoje os pacientes são levados à psicoterapia, e quando ela é bem indicada e bem conduzida, os resultados são excelentes.

No território da cirurgia vascular, trabalhos pioneiros como os de Wooten(2), 1903 - "Ligation of the dorsal vein of the penis as a cure for atonic impotence", e de Leriche(3), 1948 - "The syndrome of trombotic obliteration of the aortic bifurcation" começaram a mostrar possibilidades etiológicas venosas e arteriais para a impotência, com alternativas cirúrgicas para seu tratamento.

Foi, no entanto, o desenvolvimento técnico da pletis-mografia noturna peniana, em 1966(4), permitindo o registro gráfico de ereções noturnas reflexas que ocorrem na fase REM do sono, o grande marco do estudo moderno da impotência, sendo este o primeiro teste objetivo capaz de separar o contingente de pacientes psíquicos dos orgânicos.

Hoje, diversos autores(5) concordam que há um predomínio de causas orgânicas de cerca de 60%, e que a maioria delas, cerca de 75%, é de causa vascular, venosa ou arterial.

ANATOMIA DO PÊNIS

O pênis é constituído de duas porções. Uma porção interna perineal, que é sua raiz, e uma porção externa, pendular, que é o seu corpo. A raiz do pênis é a sua porção fixa, compreendendo dois ramos e o bulbo. Cada ramo do pênis está inserido na face inferior e interna do ramo isquiádico da bacia e recoberto pelo músculo isquicavernoso. À medida que se dirigem para a frente, aproximam-se do ramo contralateral e unem-se na margem inferior da sínfise da pube. Daí em diante são denominados corpos cavernosos do corpo do pênis (Figura l).

O bulbo do pênis está localizado entre os dois ramos. Superiormente está preso ao diafragma urogenital e, inferior e lateralmente, recoberto pelo músculo bulbo-esponjoso. A porção superior e posterior é perfurada pela uretra, que tem continuidade para a frente, no seu interior. À medida que o bulbo se dirige para adiante, torna-se menos volumoso e curva-se para baixo, continuando como corpo esponjoso do corpo do pênis. O corpo é a porção recoberta pela pele. Contém um par de corpos cavernosos e o corpo esponjoso.

Os corpos cavernosos formam o dorso e os lados do corpo do pênis. Na sua junção, deixam um sulco mediano inferior onde está situado o corpo esponjoso. O corpo esponjoso é mais delgado que o corpo cavernoso, mas sua porção terminal se dilata para formar a glande, que está separada do corpo do pênis por uma constrição, o colo da glande. Adjacente ao colo, temos uma margem proeminente, a coroa da glande. Uma fenda mediana, perto do ápice da glande, é o óstio externo da uretra. No colo e na coroa temos pequenas e numerosas glândulas prepuciais, responsáveis pela secreção sebácea chamada esmegma, de odor característico.

ESTRUTURAS

1. Fascia superficial do pênis (Fascia de Coités) - Constituída de tecido conjuntivo frouxo, algumas fibras musculares lisas e sem gordura {Figura 2).

2. Fascia profunda do pênis (Fascia de Buck) - É forte membranácea, pouco distensível, e envolve os corpos cavernosos e o corpo esponjoso como uma bainha.

3. Túnica albugínea do corpo cavernoso - Envoltório fibroso denso, que recobre os corpos cavernosos. Suas fibras encontram-se no plano mediano, para formar o septo do pênis, que é espesso e completo na raiz, toman-do-se mais fino na extremidade e com soluções de continuidade através das quais os corpos cavernosos comunicam entre si. Tem aproximadamente 2 mm de espessura em flacidez e 0,5 mm em ereção.